后腹腔鏡技術在治療腎盞憩室結石中的應用

熊康林，胡云飛，劉錦

(1.湖北省羅田縣萬密齋醫院外科，湖北 黃岡 438600；2.武漢大學人民醫院泌尿外科，湖北 武漢 430060)

腎盞憩室是非分泌性尿路上皮組成的囊性腎內腔，通過狹窄的頸部與集合系統連通，并且通常位于腎盞穹隆或者漏斗部。這類憩室通常無癥狀，但在發生尿液瘀滯、感染或結石進展時可以出現臨床癥狀。在過去20年中，體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡技術和經皮腎鏡技術基本上取代了開放手術用于治療有癥狀的腎盞憩室結石。近年來，國內外已有腹腔鏡治療腎盞憩室結石的相關報道[1-2]，對于前組腎盞憩室、憩室較大、結石多發的患者，國內外學者首選腹腔鏡手術治療，無論是憩室壁去頂后直接縫合通路，還是楔形切除整個憩室都取得了滿意的療效，但尚未就腎盞憩室結石進行系統報道。本研究為后腹腔鏡技術治療腎盞憩室結石的治療療效提供了臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析武漢大學人民醫院2010年3月至2015年6月行后腹腔鏡技術治療的腎盞憩室結石患者16例。其中男性9例，女性7例，年齡(46±12)歲，年齡范圍為20～65歲。臨床表現主要有反復泌尿系感染11例、明顯腰痛6例以及肉眼血尿3例。均通過靜脈尿路造影檢查(IVU)，見圖1。根據泌尿系統CT (圖2)確診為腎盞憩室結石。所有患者都是單側腎盞憩室結石：其中上盞7例，中盞6例，下盞3例；IVU顯示有9例有明顯的憩室頸部(如圖1所示憩室與右腎中盞有明顯的頸部)，7例未見憩室頸部；其中結石大小范圍為6～29 mm，結合大小(12.1±4.5) mm，憩室大小范圍為0.9～4.5 cm，憩室大小(2.72±0.97) cm，左右腎各8例。3例有體外沖擊碎石病史。本研究經武漢大學人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或近親屬對手術簽署執行同意書。

1.2手術方法全身麻醉，患者取截石位，經輸尿管鏡插入6 Fr輸尿管導管進入腎盂，并固定于16 Fr導尿管上，以備術中注射亞甲藍尋找憩室開口。后取健側臥位，三通道法建立腹膜后腔并置入腹腔鏡。

切開腎周脂肪囊游離腎臟，探查憩室位置和表面腎實質厚度。如腔鏡下不能直接發現憩室，可通過輸尿管導管注射亞甲藍，以判斷憩室的位置，若此方法失敗則采用腹腔鏡超聲探頭予以探查。本組患者中有3例通過腹腔鏡直接觀察識別出腎盞憩室，6例通過輸尿管導管注射亞甲藍致覆蓋在結石表面的腎實質變藍而發現(圖3)，7例注射亞甲藍失敗術中改用腹腔鏡超聲成功發現憩室位置(圖4，圖5)。

游離并阻斷腎動脈，在結石表面腎實質最薄處或在腎臟凸緣的后外側沿著Brodel線向腎門方向作直切口，切開憩室取出結石(圖6)。術中發現7例憩室頸部已閉塞，9例見憩室頸口，電灼頸口(圖7)并用3-0可吸收線縫合關閉憩室頸部(圖8)，扎閉腎盞憩室頸口再次注射美蘭證實盞頸已完全閉合(圖9)。所有患者在電灼憩室壁后均采用相鄰的腎周脂肪填充憩室腔，3-0可吸收線縫合腎實質切口。術區置引流管一根，關閉切口。手術結束后同側輸尿管內放置D-J管內引流。

2 結果

16例手術均獲得成功，平均手術時間為(129.5±32.3) min，平均失血量為(76.0±28.5) mL。血紅蛋白[術前(138.6±2.0)g·L-1vs.術后 (129.8±2.1)g·L-1，P=0.85]、血肌酐[術前(43.3±3.9)μmol·L-1vs.術后 (46.6±2.7) μmol·L-1，P=0.50]等指標比較均差異無統計學意義。術后第1天下床活動并進食，術后第3天拔除導尿管。術后未出現相關并發癥，平均住院時間為5.2 d。D-J管在術后4周 IVU證實集合系統無造影劑外溢后拔出。隨訪6～18個月，所有患者均未再出現腰痛、反復泌尿系感染和肉眼血尿等癥狀，IVU和超聲檢查未發現患側憩室和結石復發。具體數據見表1。

3 討論

腎盞憩室可發生于任何年齡，常見于20～60歲，多為單側，兩側受累概率相等。腎盞憩室的發病率較低，在形成結石或發生感染之前，腎盞憩室通常無癥狀[3]。腎盞憩室的病因目前沒有達成共識，多認為先天因素比獲得性因素作用更大，此外，兒童和成人的發病率相似，這與胚胎學原因一致。憩室的形成是在輸尿管芽分支進入后腎芽基的期間，如果其中一個分支不能刺激后腎適當部位發展，將會導致腎盞憩室形成。無序的分支過程影響腎臟使第一級分支發展成為腎大盞及第二級分支發展為腎小盞。在這個模式中，由于低階段過程退化，更高階段過程主要表現在收集小管方面;腎盞憩室是由于低階段退化失敗分支持續存在的結果[4-5]。潛在的獲得性的腎盞憩室可廣泛分為阻塞性、神經肌肉性、創傷性或纖維化。阻塞是繼發結石形成的重要因素，也是腎盂內或從局部皮質膿腫引流到腎盂內感染的重要因素[6]。另一種潛在的獲得性原因是源于腎盞周圍括約肌功能障礙，括約肌可以促進腎盞同步填充和排空。腎盞弛緩不能導致慢性低效排空，繼而括約肌呈進行性擴張，隨后形成憩室[7]。腎盞憩室可分為兩種類型：Ⅰ型位于上極并且與腎小盞相通，這種類型的腎盞憩室是最常見的，Ⅱ型與腎盂或腎大盞相通[8]。這兩種類型一旦有癥狀，均會出現腰痛或血尿、反復尿路感染或者伴結石形成[9]。通過IVU和CT檢查一般都能對腎盞憩室做出診斷。腎盞憩室合并結石時常需手術治療，包括體外沖擊波碎石術、內鏡途徑、經皮腎鏡手術及腹腔鏡技術。

對腎盞憩室結石治療的基本原則是對患者進行取石的同時一并處理腎盞憩室的囊腔和憩室頸部，以此消除結石形成的因素[10-11]。腎盞憩室較小或憩室頂部被覆腎實質較厚者，可使用電刀燒灼憩室頸及其內壁，促使肉芽生長以閉合憩室囊腔[12]。腎盞憩室結石行體外沖擊波碎石治療療效一般都不確切，這與結石碎片很難通過狹窄的憩室頸有關[13]。然而，也有研究顯示，對1.5 cm以內的結石在行體外沖擊波碎石治療后，影像學上顯示腎盞憩室有明顯頸部的的患者86%可以達到長期緩解癥狀，并且其結石清除率可達到58%[14]。體外沖擊波碎石術(ESWL)對于首次治療腎盞憩室結石患者而言是一種可接受的方法。憩室結石可能在ESWL后很好的碎裂，在仰臥和直立X拍片時憩室內分層的發現證實了其成功碎石。然而，由于解剖異常這些碎片很難通過憩室頸，并造成尿停滯，并在長而窄的憩室頸位置形成結石。腎盞憩室與腎盂很少或沒有連通時應排除ESWL治療方法，沒有解決這個潛在的異常，應該考慮其他替代治療方案。

表1 手術中各項指標比較

注：“—”表示此項無數據

輸尿管軟鏡下鈥激光腎盞憩室頸部切開及碎石取石治療微小出口的中、上盞憩室結石安全有效，術中輸尿管軟鏡探查配合逆行推注亞甲藍可準確定位腎盞憩室頸部微小出口，術后排石時間可能延長[15]。但是輸尿管軟鏡可能由于憩室頸閉塞、狹窄或難以發現憩室口而失敗。同時，對腎下盞的憩室輸尿管軟鏡通常很難成功。輸尿管鏡治療憩室石比ESWL單一治療更有效，避免高的并發癥發生率和侵入性治療例如經皮或腹腔鏡技術引起的不適。這種治療是最適合位于腎上或中極小的憩室結石。由于憩室頸通常與腎盞成銳角，下極憩室結石應排除輸尿管軟鏡治療。

經皮腎鏡已成為腎臟后部憩室結石的主要治療方法[16-18]。Shalhav等[16]報道30例腎盞憩室結石患者采用經皮腎鏡方法治療，平均隨訪3.5年，發現85%的患者無癥狀、結石清除率達93%，1年后復查IVU，76%的患者沒有發現憩室腔，24%的患者憩室腔相對減小。在經皮腎鏡術中，對憩室頸狹窄的患者可采用頸部切開、球囊擴張的方法，而球囊在建立通道時對通道側壁的壓力可起到止血作用，能使手術視野更清晰[19]。經皮腎鏡(PCNL)主要用于治療腎臟后部中極、下極腎盞憩室結石，PCNL在治療上極憩室結石仍然有效，但除非使用三角測量或腎移位等技術，否則將有肺部并發癥的風險。對于位于腎臟前部的腎盞憩室結石，PCNL手術難度大，手術出血風險大及可能損傷內臟。

腹腔鏡治療腎盞憩室結石目前已有研究報道，Hoznek等[20]報道7例術中實現了結石的完全清除和憩室腔的閉塞，并且術后隨訪沒有發現憩室結石復發。Ruckle等[21]報道6例患者2周后恢復到術前活動水平，并且保持無癥狀，隨訪沒有憩室復發，認為憩室位于腎臟前部限制了經皮腎鏡取石治療，而結石負荷和憩室頸狹窄阻礙了體外沖擊波碎石治療，腹腔鏡治療已經成為開放手術治療憩室結石的替代選擇。腹腔鏡治療憩室結石給患者提供了單一療法的優勢，低發病風險，并且能有效解決癥狀[22]。憩室一般通過切除及電灼處理。當憩室頸部針孔狀狹窄及憩室不能被切除時，腎周脂肪或明膠間苯二酚甲醛膠被用于填充腔體和密封憩室頸[23-25]。溫星橋等[26]認為腹腔鏡治療腎前方或下極且突出腎實質表面的腎盞憩室具有明顯的優勢，可獲得良好的效果，成為腎盞憩室新的微創治療途徑。Miller等[27]也認為腹腔鏡治療腎盞憩室結石是一種有效的方法，其優點包括無復發風險的憩室切除以及能完全關閉憩室頸部。腹腔鏡下行腎盞憩室頸部縫扎治療腎盞憩室伴結石已成為一種安全有效的治療方式[28]。此外，腹腔鏡途徑還適用于既有腎盞憩室結石而又同時存在局部解剖異常的患者。

本組患者成功使用后腹腔鏡方法治療了腎盞憩室結石。9例憩室頸部采用可吸收線連續縫合關閉，另外7例因憩室頸口閉塞而未縫合，均采用腎周脂肪填充憩室腔。腹腔鏡下對憩室頸的處理除縫合頸口外還可采用電灼憩室頸部的方法。由于后腹腔鏡技術對靠近腎盞憩室有明顯的可視化技術優勢，出血時可立即電凝止血，降低術中出血量。本組術中結石被完全清除，術后未發生漏尿，影像學隨訪未發現憩室和結石復發。當腎盞憩室表面的腎實質較薄時采用腹腔鏡手術更為理想，術中出血會明顯減少，術野更清晰、更易取盡結石。然而，當被覆腎實質較厚或憩室腔位置不明顯的情況下，可通過輸尿管導管注射亞甲藍，以判斷憩室的位置，若此方法失敗則采用腹腔鏡超聲探頭予以探查，術中采用超聲定位結石則是成功找到憩室和結石的重要手段，本組有7例通過腹腔鏡超聲定位發現結石。隨訪的6～18個月中，每位患者都無腰痛、反復泌尿系感染和肉眼血尿，IVU檢查也未發現結石及憩室復發，相對于輸尿管軟鏡及體外沖擊波碎石，后腹腔鏡技術具有的侵入性創傷大，但是它治療腎盞憩室的圍手術期結果令人滿意，它的結果(無癥狀及無結石和憩室復發)是長期持續的。

腹腔鏡治療腎盞憩室結石術中的并發癥主要是出血，泌尿系統CT及腎動脈計算機斷層血管造影成像為術者提供腎盞憩室解剖結構的詳細信息，以及憩室與血管及集合系統的關系，以便較快找到病灶，減少術中出血，此外對于囊壁較厚的腎盞憩室在切開時可適當阻斷腎血管減少術中出血。術后常見的近期并發癥包括漏尿及感染，扎閉腎盞憩室頸口再次注射美蘭證實盞頸已完全閉合，輸尿管內放置D-J管內引流均可有效減少術后漏尿的發生，術后3 d內靜脈抗生素靜滴、術后2 d拔除導尿管、盡早下床活動及飲食可以減少術后感染。遠期并發癥主要是憩室復發，在縫扎盞頸前用電凝鉤燒灼頸口，使之形成創面在盞頸縫扎后能夠完全閉合，減少術后憩室復發。

綜上所述，對于腎盞憩室結石，當ESWL、輸尿管鏡和PCNL技術的應用受到限制時，后腹腔鏡技術不失為一種有效的治療選擇。然而，當腎周存在嚴重感染和粘連致后腹腔鏡應用受限的情況下，則需對多種治療方法進行綜合考慮。