利多卡因復合小劑量氯胺酮靜脈輸注在老年患者無痛膀胱鏡檢查中的應用

魏本忠，曹小飛

(1.南京鼓樓醫院集團儀征醫院麻醉科，江蘇 儀征 211900；2.南京醫科大學第一附屬醫院麻醉科，江蘇 南京 210029)

丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、無蓄積等特點，現已成為無痛膀胱鏡檢查的麻醉首選藥物，但其具有對呼吸、循環的抑制作用及注射痛等缺點，也為其在門診中的使用埋下了安全隱患[1]。老年患者由于呼吸、循環系統功能的衰退，身體各臟器對于缺血、缺氧的代償能力較差。更增加了其在丙泊酚麻醉過程中的風險[2]。目前國內外專門針對老年患者無痛膀胱鏡檢查的研究卻很少。本研究對行無痛膀胱鏡檢查術的老年患者采用利多卡因+小劑量氯胺酮進行術中麻醉，取得了良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇南京鼓樓醫院集團儀征醫院2013年6月至2015年6月行無痛膀胱鏡檢查的老年患者50例，其中男性36例，女性14例，年齡(69.2±8.9)歲，年齡范圍為65～85歲，體質量45～80 kg，采用隨機數字表法分為利多卡因聯合小劑量氯胺酮組(L組)和單純丙泊酚組(P組)，每組25例。所有患者均符合美國麻醉醫師學會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，且Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者既往無肝腎及內分泌疾病，無精神及神經系統疾病史，無藥物過敏史；近期無感冒病史；近期未服用抗凝藥物。且所有患者術前均行心電圖及肺功能檢查均示無明顯麻醉及膀胱鏡檢查禁忌證。本研究經南京鼓樓醫院集團儀征醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者入室后連接Philips監護儀動態監測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及呼吸頻率(RR)等生命體征，并用面罩吸氧2～3 min，開放靜脈通路后取截石位。 L組患者檢查開始前靜脈緩慢注射利多卡因(中國大冢制藥有限公司，批號4G95J2)1 mg·kg-1后，注射氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號KH140304)0.4 mg·kg-1，然后用微量輸液泵(浙江史密斯醫學儀器有限公司，型號WZS-50F6)持續泵注氯胺酮5 μg·kg-1·min-1+利多卡因1 mg·kg-1·h-1。P組檢查開始前以1 mL/6 s的速度經靜脈緩慢推注丙泊酚(瑞典AstraZeneca公司，批號CJ360) 2～3 mg·kg-1，然后以6～10 mg·kg-1·h-1持續泵注，術中如患者有體動反應則追加少量丙泊酚。術中HR<60 次·min-1，注射阿托品0.01 mg·kg-1。MAP下降幅度超過術前30%，靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號171103-1)0.1 mg·kg-1，如脈搏氧飽和度(SpO2)<90%且時間>20 s，則面罩輔助呼吸。

1.3監測項目(1)監測并記錄HR、MAP、RR等生命體征變化，麻黃堿及阿托品使用情況；(2)記錄膀胱鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間；(3)觀察檢查中患者體動反應情況(Ⅰ級：體動不影響檢查；Ⅱ級：體動影響檢查進行)、呼吸暫停(間隔時間>10 s)、低血壓、心動過緩、注射痛及術后頭暈、嘔吐等并發癥發生情況。

2 結果

2.1兩組一般資料的比較兩組患者一般資料、膀胱鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

表1 兩組一般資料的比較

注：“—”表示采用Fisher精確檢驗，無統計量

2.2兩組MAP、HR和RR比較與P組相比，L組患者術中HR及MAP變化幅度明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表2。

表2 兩組患者MAP、HR和RR比較

2.3兩組并發癥發生情況比較與P組相比，L組患者術中體動反應、注射痛及低氧血癥的發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較/例(%)

注：采用Fisher精確檢驗，無統計量

2.4兩組術后情況比較與P組相比，L組患者術后頭暈及尿道疼痛發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后情況比較/例(%)

注：采用Fisher精確檢驗，無統計量

3 討論

隨著社會人口老齡化越來越嚴重，前列腺肥大、尿路結石等泌尿系統疾病是老年人常見疾病。而泌尿系統疾病的檢查主要以膀胱鏡最為常見。在膀胱鏡檢查中，患者往往由于疼痛從而導致會陰部肌肉收縮，最終增加檢查難度，延長檢查時間，不但加重了尿道損傷，甚至給患者造成嚴重的心理陰影[3-4]。而老年人屬于特殊人群，生理機能較弱，自身常存在一些基礎疾病，使其對生理變化的適應能力下降[5]。所以，在老年人的無痛膀胱鏡檢查中給予完善的鎮痛、鎮靜使其舒適的接受檢查并在最大程度上減少不良反應的發生率顯得尤為重要。

隨著門診無痛技術的發展，無痛膀胱鏡在膀胱鏡檢查中所占比例越來越大。目前臨床無痛膀胱鏡麻醉以丙泊酚為主。其具有起效快、無蓄積等特點，但其對呼吸、循環的抑制作用較強，且抑制程度呈劑量相關性[6]。有報道稱[7]，靜脈注射丙泊酚2.5～3.0 mg·kg-1后，血壓下降幅度可達19.5%～25.0%。本研究中丙泊酚組術中低血壓、呼吸暫停及低氧血癥的發生率明顯高于利多卡因復合小劑量氯胺酮組，表明僅用丙泊酚麻醉，雖然可以達到膀胱鏡檢查無痛的目的，但對患者的呼吸、循環抑制作用較強，不利于檢查的安全，這可能與術中丙泊酚用量過大有關。

本研究中，丙泊酚組術中呼吸抑制發生率較高，但僅3例需行人工加壓給氧，可能與術前吸純氧時間較長，氧儲備較充足有關，具體原因不明，有待進一步研究。除此之外，丙泊酚在注射過程中發生的注射痛是其常見的不良反應，有報道稱，嚴重時甚至導致刺激性靜脈炎[8-9]。本研究中丙泊酚組注射痛發生率明顯高于利多卡因復合小劑量氯胺酮組，證明了以上觀點，此結果也與文獻[10]類似。

利多卡因是一種臨床麻醉中常用的局部麻醉藥，可產生有效的神經阻滯作用，而且其靜脈注射可降低靜脈壁的張力，適當濃度下還具有抗驚厥、抗心律失常等作用[11]。有研究表明[12]，靜注利多卡因可產生較強鎮痛作用。氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥，其可作用于阿片受體而發揮鎮痛作用。研究表明，氯胺酮具有較強的抗焦慮作用，提高患者術中及術后的舒適度[13]。利多卡因復合氯胺酮組術中體動反應及術后尿道疼痛明顯減少，表明利多卡因復合小劑量氯胺酮可有效減少患者檢查中及檢查后因硬質膀胱鏡機械損傷帶來的疼痛，而丙泊酚并不具有鎮痛作用。從而導致術中及術后的尿道疼痛，降低了其對檢查和麻醉的舒適度。文獻[14-15]也證明了此觀點。

綜上所述，利多卡因復合氯胺酮可明顯減少老年患者無痛膀胱鏡檢查中及檢查后的并發癥，提高了無痛膀胱鏡檢查的安全性，并在一定程度上提高患者滿意度，值得在臨床推廣。