噴他佐辛復合羅哌卡因臂叢阻滯對全麻下肩關節鏡手術圍術期應激反應和術后疼痛的影響

張代玲，馮樹全，邵安民

(昆山市中醫醫院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

隨著微創技術的發展，肩關節鏡逐漸成為治療肩關節病變和損傷的主要手術方式[1]。全麻是目前國內外肩關節鏡手術使用較多的麻醉方法[2]，但患者術后疼痛的發生率較高且應激反應較為嚴重[3]。為改善這種情況，臨床工作中常采用全麻復合臂叢神經阻滯，但一般使用左布比卡因、羅哌卡因等行臂叢神經阻滯有效時間較短，手術結束6 h后阻滯效果就會逐漸減退，并不能有效減輕術后疼痛和圍術期應激反應[4]。我們對20例行肩關節鏡手術的患者應用噴他佐辛復合羅哌卡因臂叢阻滯+全身麻醉，效果良好，現總結如下，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月至2017年2月在昆山市中醫醫院擇期行肩關節鏡手術的60 例患者，其中男35例，女25例，年齡(54±8)歲，年齡范圍為25～70歲，體質量50～80 kg，美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字表法將患者分為三組：全身麻醉組 (GA組)，羅哌卡因臂叢阻滯+全身麻醉組(LG組)、噴他佐辛復合羅哌卡因臂叢阻滯+全身麻醉組(PG組)，每組20例。所有麻醉操作均由同一人完成，且麻醉人員與記錄人員分開。所有患者均為首次接受肩關節鏡手術，既往無肝腎疾病史，無精神及神經系統疾病史；無藥物過敏史；近期無服用抗凝藥物。三組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經昆山市中醫醫院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法術前30 min所有患者給予苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后常規監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)等生命體征并開放外周靜脈。所有患者在全麻誘導前30 min在超聲(中國通用電氣有限公司醫療集團，型號：LOGIQe)引導下行肌間溝臂叢神經阻滯，所用阻滯藥物：PG組采用噴他佐辛(華潤雙鶴藥業股份有限公司，批號G1502061)30 mg+0.4%羅哌卡因(西安漢豐藥業有限責任公司，批號1506231) 共30 mL，LG組采用0.4%羅哌卡因 30 mL，GA組單純采用相同容積的生理鹽水。三組患者全麻誘導均給予:芬太尼 (宜昌人福藥業有限公司，批號1180303)4～5 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦有限公司，批號21803123)1.5～2 mg·kg-1、苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞藥業有限公司，批號180505AJ) 0.2 mg·kg-1，待呼吸肌完全松弛后行氣管插管并機械通氣，術中持續吸入七氟醚維持麻醉，維持 MAP 60～65 mmHg。所有手術體位均為側臥位并由同一組外科醫生完成。手術結束前10 min停止吸入七氟醚，手術結束后待患者開始出現自主呼吸時，給予阿托品0.01 mg·kg-1，新斯的明0.002 g·kg-1拮抗殘余肌松藥作用。待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管并送恢復室至意識完全清醒后送返病房。

1.3觀察指標分別在入室(T0)，術中30 min(T1)，術畢(T2)，術后6 h(T3)，術后12 h(T4)，術后24 h(T5)采集3組患者外周靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1離心4 min，采用酶聯免疫法測定血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)的濃度變化；采用化學發光免疫法測定血清中的皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)的濃度變化。記錄三組患者T3～T5時的視覺模擬評分法(VAS)評分(0分為無痛，10分為劇痛)。

2 結果

2.1三組患者VAS評分比較與LG組相比，PG組T4～5時VAS評分明顯降低(P<0.05)，GA組T3～4VAS評分明顯升高(P<0.05)，具體數據見表1。

表1 三組患者VAS評分比較/(分，

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析；組間兩兩比較為LSD-t檢驗，標記a、b分別為和GA組、LG組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；時間兩兩比較為差值t檢驗，標記c為和T3時間點相比，差異有統計學意義(P<0.05)

2.2三組患者各時間點血清NE、E、ACTH和Cor等指標的比較與T0相比，GA組T2～4時的NE和Cor明顯升高(P<0.05)，且T3～4時的E、ACTH明顯升高(P<0.05)；LG組T3～4時的NE、E、ACTH和Cor明顯升高(P<0.05)；PG組T4時NE、E、ACTH和Cor明顯升高(P<0.05)。與LG組相比，GA組T2～4時的NE和Cor明顯升高(P<0.05)，且T3～4時的E、ACTH明顯升高(P<0.05)；PG組血清NE、E、ACTH和Cor在T3～4時明顯降低(P<0.05)。具體數據見表2。

表2 三組患者各時間點血清NE、E、ACTH和Cor的比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析；組間兩兩比較為LSD-t檢驗，標記a、b分別為和GA組、LG組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；時間兩兩比較為差值t檢驗，標記c為和T0時間點相比，差異有統計學意義(P<0.05)

3 討論

肩關節鏡手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，已成為目前手術治療肩關節疾病的主要方法[5-6]。手術后疼痛是肩關節鏡術后的主要并發癥之一，有報道稱[7]全麻下肩關節鏡手術后12 h疼痛的發生率高達62%，且對多種術后鎮痛方法不敏感[8]。本研究中，GA組術后6 h和12 h的疼痛反應明顯高于LG組和PG組，證明了以上觀點。除此之外，肩關節鏡手術通常在全麻下進行，術中對關節腔的加壓沖洗易造成機體較強的應激反應[9]。而術中為減少出血、保證視野的清晰而采用的控制性降壓則會在一定程度上加重患者圍術期應激反應，從而影響患者的術后恢復及后期的康復[10]。本研究中，GA組患者術中、術后的應激反應各項指標明顯高于LG組，表明全麻并不能有效抑制患者術中、術后的應激反應。全身麻醉復合肌間溝臂叢神經阻滯不但可以減少全麻用藥，緩解術后疼痛，越來越多的被應用于肩關節鏡手術中[11-12]。因羅哌卡因具有使感覺阻滯與運動阻滯分離的特點，被廣泛應用于臂叢神經阻滯麻醉[13]。本研究中，LG患者術中、術后的應激反應明顯減輕，表明臂叢神經阻滯可阻斷術中的傷害性刺激。但大量研究表明，其并不能有效降低患者術后疼痛的發生率。本研究中，與GA組相比，LG組患者術后6 h和12 h疼痛明顯減輕，表明臂叢阻滯雖不能明顯減輕術后疼痛的發生率但可在一定程度上減輕術后疼痛的程度。此外，LG組患者術后24 h疼痛與GA組比較無明顯的減輕，這可能與局部神經阻滯作用逐漸消退有關。

噴他佐辛是苯并嗎啡烷的衍生物，具有高脂溶性，因此用其與局麻藥的混合液行臂叢神經阻滯后，局麻藥的鎮痛效果增強且鎮痛時間得到延長[14-15]。噴他佐辛作用于外周阿片受體，抑制痛覺信號傳導；而局麻藥通過抑制沿軸突傳遞的神經沖動，兩者聯合增強了局麻藥的效果[16]。本研究中，使用噴他佐辛復合羅哌卡因臂叢神經阻滯與單純羅哌卡因相比，可明顯減輕術后疼痛及應激反應，表明30 mg噴他佐辛可以增強羅哌卡因的臂叢阻滯效果和延長鎮痛時間。通過對患者血漿NE、E、ACTH和Cor的觀察，說明噴他佐辛復合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經阻滯能夠顯著減輕全身麻醉下行肩關節鏡手術患者的應激反應。本研究中應激反應的減輕主要與噴他佐辛能增強局麻藥的鎮痛效果和延長鎮痛時間有關，是否還有其他機制參與還需進一步研究。

綜上所述，噴他佐辛復合羅哌卡因臂叢阻滯能夠顯著減輕全身麻醉下行肩關節鏡手術后疼痛并減輕圍術期應激反應，值得臨床推廣。