Peg-IFNα-2b單藥或聯合阿德福韋對前C區/BCP區突變慢性乙型肝炎患者療效比較研究

汪 波，劉艷艷，李家斌,2

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染依然是一項嚴峻的全球性公共衛生問題，每年因HBV感染相關性肝病死亡人數多達百萬[1]。當前，核苷酸類似物(nucleoside analogues，NAs)和聚乙二醇干擾素(pegylated interferon alfa，Peg-IFNα)是治療慢性乙型肝炎(chronic Hepatitis B，CHB)的兩類主要藥物，但兩者在臨床應用上均存在一定局限性。NAs直接抑制病毒復制，降低病毒載量，但對cccDNA作用甚微，可能需要終身服藥[2]。Peg-IFNα通過促進細胞毒性T細胞裂解感染肝細胞，并促進多種細胞因子的釋放控制病毒復制，具有免疫調節和抗病毒的雙重功效，但有限療程(48周)，僅25%～30%的患者可獲得持久的治療應答[3]。有研究[4-5]報道，HBV前C區(PC)區(G1896A)和基本核心啟動子區(BCP)區(A1762T/G1764A)突變可終止或抑制HBeAg的合成，存在此變異的患者在Peg-IFNα治療結束后，容易復發或轉變為HBeAg陰性CHB患者。盡管當前指南對Peg-IFNα聯合NAs治療CHB持謹慎態度，但是對于存在PC/BCP區相關變異患者能否受益于聯合治療至今鮮有報道。因此，該研究通過分析Peg-IFNα-2b單藥或聯合阿德福韋(adefovir，ADV)治療PC/BCP區相關突變的HBeAg陽性CHB患者的療效情況，為當前CHB患者個體化治療提供新的依據及指導方向。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇2012年6月～2014年7月安徽醫科大學第一附屬醫院感染科收治的乙肝e抗原(HBeAg)陽性初治CHB患者，共89例。入選標準按照《慢性乙型肝炎防治指南》[6]：① 乙肝表面抗原(HBsAg)和HBeAg兩項均陽性并且>6個月。② 乙肝病毒(HBV) DNA ≥20 000 IU/ml；2×正常值上限(upper limits of the normal，ULN)≤谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)≤10×ULN;③ 血清總膽紅素<2×ULN; ④ 排除其他病毒感染、精神病史、自身免疫疾病、失代償肝硬化等。本試驗獲得安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2實驗方法

1.2.1分組 89例CHB初治患者隨機接受單藥治療(單用Peg-IFNα-2b)或聯合治療(Peg-IFNα-2b+ ADV)。單藥組給予Peg-IFNα-2b (愛爾蘭先靈葆雅公司) 1.5 μg/kg，1次/周(皮下注射)；聯合組給予Peg-IFNα-2b 1.5 μg/kg，1次/周(皮下注射)，并口服ADV(10 mg/d)。

1.2.2實驗室檢測 89例患者基線時血清標本均提取HBV DNA模版、PCR擴增和測序分析突變情況；對于測序失敗的20例樣本進行PCR產物TA克隆，每個樣本挑取16個克隆測序分析突變有無，TA克隆與測序部分由深圳華大基因公司(BGI)完成。HBV DNA定量采用Roche Cobas TaqMan48(美國Roche公司)，檢查下限為20 IU/ml，檢測上限為1.70E+8 IU/ml。HBsAg、HBeAg和HbeAb檢測均采用Roche Diagnostics(美國Roche公司)，HBsAg檢查下限為0.05 IU/ml，HBeAg<1 COI為陰性，>1 COI為陽性；HBeAb<1 COI為陽性，>1 COI為陰性。HBV基因型送檢上海之江生物有限公司。

1.2.3治療應答及突變的定義 前12周每位患者每4周隨訪1次，12周之后每位患者每12周隨訪1次，直至72周結束。HBeAg血清轉換：出現HBeAg陰性(<1 COI)、HbeAb陽性(<1 COI)。聯合應答：HBeAg血清轉換，并且HBV DNA<2 000 IU/ml，并伴有ALT低于正常值上限。關于突變:PC為只存在PC區G1896A位點突變，BCP為只存在BCP區A1762T/G1764A位點的雙突變，Both為PC和BCP兩種突變均存在，見表1。

2 結果

2.1患者基線特征89例CHB初治患者中，73例(82%)為PC/BCP區突變(非野生型，Non-WT)患者，16例(18%)為野生型(WT)患者。Non-WT中33例患者接受單藥治療(單用Peg-IFNα-2b)，40例患者接受聯合治療(Peg-IFNα-2b+ADV)。WT中11例患者接受單藥治療，5例患者接受聯合治療。WT和Non-WT患者中的單藥組和聯合組分別在年齡、性別、ALT、HBV DNA、HBeAg、HBsAg、基因型構成比、PC/BCP突變構成比方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2隨訪結束時應答情況Non-WT患者(n=73)中，單藥組與聯合組患者在48周HBeAg血清轉換率、聯合應答率上差異無統計學意義(P>0.05)；72周隨訪結束時，兩組患者在HBeAg血清轉換率上差異無統計學意義(P=0.519)，但在聯合應答率上差異有統計學意義(P=0.028)，見表2；單藥組48周獲得聯合應答的患者3例在72周時全部復發(HBV DNA>2 000 IU/ml)；聯合組48周聯合應答的患者8例在72周保持聯合應答仍有6例(75%)。聯合組72周時出現HBsAg清除患者2例(5 %)，而單藥組未發現HBsAg清除患者。對于WT患者(n=16)，不管在48周或72周時，單藥組和聯合組的HBeAg血清轉換率和聯合應答率上差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3Non-WT患者中單藥組和聯合組治療結束和隨訪結束時ALT、HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平的比較治療結束時，聯合組ALT、HBV DNA 和HBeAg均值水平均低于單藥組，差異有統計學意義(P<0.05)；但是隨訪結束時，聯合組較單藥組在ALT、HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平上差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

HBV雖然是一種DNA病毒，但是它的復制卻經過RNA中間產物介導，由于DNA聚合酶缺乏校正功能和病毒高復制率雙重因素，HBV在復制過程中容易產生突變[7]。文獻[4-5,8]報道，HBV PC/BCP區相關變異可以對Peg-IFNα的療效產生影響，其中以G1896A和A1762T/G1764A突變位點最為重要。存在相應突變的HBeAg陽性CHB患者雖然在治療結束后可以獲得較高的HBeAg血清轉換率，但是多數患者隨訪后會發生病毒學的反彈，最終可能發展為HBeAg陰性CHB患者[5]。這對CHB患者的個體化治療提出了挑戰。

表1 患者基線特征

表2 Non-WT和WT患者48周和72周治療應答情況[n(%)]

表3 Non-WT患者中單藥組與聯合組血清標志物比較

改變治療策略，最大限度地提高CHB患者治療結束后的持續應答率是當前國內外眾多專家共識。本研究隨訪結束時聯合治療組和單藥組均獲得了較高的HBeAg血清轉換率(37%vs30%)，但在聯合應答率上聯合治療組明顯高于單藥組(35%vs12%)。這說明PC/BCP區突變的HBeAg陽性CHB患者不管是單藥治療還是聯合治療均較易出現HBeAg的血清學轉換，但聯合治療可以明顯降低隨訪后的病毒學反彈率。其中的機制可能與ADV降低病毒載量，增強機體對Peg-IFNα-2b應答存在一定關系[9]。在機體免疫清除HBV過程中需要固有免疫和適應性免疫的協調配合，而研究[10]表明HBV具有潛在抑制固有免疫能力，并且高水平的HBsAg和HBeAg與T細胞的耗竭存在關系。Peg-IFNa-2b可以通過促進CD56bright(高表達CD56)NK細胞的增殖及IL-15的表達，上調TNF相關凋亡誘導配體(TRAIL)和IFN-γ，引起感染肝細胞的凋亡從而降低病毒載量及HBsAg水平[11]。但是Peg-IFNa-2b對CD8+T細胞的作用與NK細胞存在存在差異，研究[12]報道在Peg-IFNa-2b治療過程中可以導致CD8+T細胞的耗竭，此外HBV-特異性CD8+T細胞始終處于低頻狀態，未能觀察到其功能的恢復。相反，核苷類似物治療過程中可以觀察到CD8+T細胞的恢復，但未見對NK細胞功能有恢復作用[12]，其中的作用機制仍未完全清除，可能與直接抑制病毒復制，促進CD4+Th1細胞分化進而促進CD8+T細胞的分化激活有關。存在PC/BCP突變的CHB患者在Peg-IFNα-2b治療過程中，HBV DNA載量降低較慢常保持高水平，這可能限制了CD8+T細胞恢復，從而限制了機體免疫對Peg-IFNa-2b的療效；而在治療過程中聯合ADV可明顯降低病毒載量，從而幫助恢復CD8+T功能。正是兩者不同而又互補的免疫修復機制，為聯合治療控制HBV感染提供了依據。本研究突變組中2例(5%)HBsAg清除患者均接受聯合治療，作為抗病毒治療的理想終點，Peg-IFNα-2b聯合ADV對存在PC/BCP區突變的HBeAg陽性CHB患者的HBsAg清除率依然較低，與以往的干擾素單藥治療類似。

Peg-IFNα-2b聯合ADV可以提高聯合應答率，相關結論是否可以推廣到Peg-IFNα聯合拉米夫定、恩替卡韋或替諾福韋仍不清楚，這有待進一步的研究與驗證。關于Peg-IFNα聯合NAs的時機，各國學者對CHB患者也進行了諸多探索：序貫治療(先接受Peg-IFNα或NAs一段時間治療，再轉變為另一種藥物)、添加治療(Peg-IFNα或NAs治療過程中添加另一種藥物)或本試驗的雙重治療(Peg-IFNα與NAs同時聯合)。是否每種治療策略對PC/BCP區突變的HBeAg陽性CHB患者療效均相同，仍有待更大的前瞻性多中心研究。

綜上所述，本研究顯示Peg-IFNα-2b聯合ADV，可明顯提高PC/BCP區突變的HBeAg陽性CHB患者隨訪后聯合應答率。對于臨床實驗室檢測存在PC/BCP區突變的CHB患者，建議在常規Peg-IFNα-2b治療方案上增加ADV進行治療。