不同移植方案對高齡患者凍胚移植妊娠結局的影響

湯友苗，王興玲，喬玉蓮，婁 華，杜明澤

隨著人們婚姻、生育觀念的轉變和國家二孩政策的實施，越來越多的高齡女性因不能自然妊娠尋求助孕。但高齡患者常因可利用胚胎少、內膜及激素異常等因素不能進行新鮮周期移植，玻璃化冷凍和胚胎培養技術的迅速發展為凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)提供了堅實的技術保障。有報道FET的臨床妊娠率已接近甚至超過了新鮮周期胚胎移植[1-2]，已經成為重要的助孕手段。FET周期中內膜準備方案與內膜容受性是影響其臨床結局最重要的因素，目前臨床上常用的內膜準備方案包括自然周期和激素替代治療(hormone replacement treatment，HRT)。該研究通過回顧性分析不同移植方案對高齡女性FET周期妊娠結局的影響，旨在改善其FET臨床結局。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性分析2014年1月～2017年7月在鄭州大學第三附屬醫院生殖中心行FET助孕高齡患者的臨床資料，共1 820個周期。按內膜準備方案和移植胚胎類型不同分為自然周期卵裂胚移植組(自然周期A組，共511個周期)、自然周期囊胚移植組(自然周期B組，共231個周期)、激素替代治療(HRT)周期卵裂胚移植組(激素替代A組，共811個周期)、HRT囊胚移植組(激素替代B組，共267個周期)。納入標準：① 年齡≥35歲；② 移植胚胎均為卵裂期(D3)或囊胚期(D5)凍融胚胎；③ 不孕夫婦雙方染色體正常。排除標準：① 因內膜等各種原因取消移植；② 存在嚴重子宮畸形、黏膜下子宮肌瘤、內膜病變、宮腔粘連；③ 合并高血壓、糖尿病等內科疾病。

1.2方法

1.2.1自然周期方案 適用于平素月經規律、有正常排卵者。月經周期2～3 d常規陰道超聲檢查，排除卵巢及子宮異常情況，月經10～12 d開始監測卵泡發育，當卵泡直徑≥14 mm，囑每日陰超，測定血促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)及尿LH值，直至出現LH峰，給予肌注絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)(珠海麗珠制藥廠)10 000 U，次日陰超監測不論是否排卵均予以轉化內膜。

1.2.2HRT周期方案 適用于平素月經不規律、排卵障礙、自然周期子宮內膜生長不良者。月經周期2～3 d常規陰道超聲檢查，內膜剝脫后(≤6 mm)開始口服戊酸雌二醇(商品名：補佳樂，德國拜耳公司)2～6 mg，根據患者子宮內膜生長情況調整劑量，當子宮內膜厚度≥7 mm，雌激素作用時間≥12 d時給予轉化內膜。

表1 4組基礎資料比較

1.2.3內膜轉化及胚胎移植 轉化日根據患者意愿，給予肌注黃體酮針(廣州白云山明興制藥有限公司)60 mg/d或陰塞黃體酮緩釋凝膠(雪諾酮，瑞士默克雪蘭諾有限公司)90 mg/d，同時口服地屈孕酮(達芙通，荷蘭蘇威制藥公司)20 mg/d至移植后14 d。轉化日+3 d移植卵裂期胚胎，轉化日+5 d移植囊胚期胚胎。

1.3胚胎評級及復蘇

1.3.1卵裂期胚胎評級 參考Broun Hall Clinic評分系統。綜合卵裂球大小、數目、均勻程度及碎片比例進行評級。Ⅰ級:卵裂球大小均勻,形態規則,透明帶完整;胞質均勻清晰,沒有顆粒現象;碎片0～5%之間。Ⅱ級:卵裂球大小略不均勻,形態略不規則,胞質可有顆粒現象;碎片6%～20%。Ⅲ級: 胚胎卵裂球大小不均, 形態可有明顯的不規則, 碎片占 21%～50%;Ⅳ級: 胚胎卵裂球大小嚴重不均, 胞質有嚴重顆粒現象, 碎片占50%以上。受精后第3日(D3)卵裂球數目≥6的Ⅰ級、Ⅱ級胚胎視為優質胚胎。

1.3.2囊胚期胚胎評級 參考Gardner et al[3]評分系統。

1.3.3凍融胚胎復蘇 采用本中心胚胎實驗室玻璃化冷凍復蘇的操作標準[4]進行。

1.4妊娠判斷及觀察指標移植后14 d進行尿HCG和血β-HCG檢測，移植后35 d進行超聲檢查可見妊娠囊及原始心管搏動定義為臨床妊娠；受精卵在子宮腔外著床定義為異位妊娠；妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而終止者定義為流產；妊娠滿28周至不足37周(196～258 d)間分娩者定義為早產；一次妊娠宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒時診斷為多胎妊娠。胚胎著床率(%)=著床胚胎總數(孕囊數)/移植胚胎總數×100%，臨床妊娠率(%)=臨床妊娠數/移植周期數×100%，異位妊娠率(%)=異位妊娠數/臨床妊娠數×100%，活產率(%)=有活產嬰兒出生的分娩次數(分娩數)/移植周期數×100%，流產率(%)=流產數/臨床妊娠數×100%，早產率(%)=早產數/臨床妊娠數×100%，多胎率(%)=多胎數/臨床妊娠數×100%。

2 結果

2.1患者一般資料比較由表1可見，四組間女方年齡、不孕年限、體重指數、移植日內膜厚度、移植胚胎數差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2各組臨床結局比較目前仍有22例患者處于妊娠中，未追蹤到晚期流產、早產、活產及雙胎結局。

2.2.1自然周期A與激素替代A組臨床結局比較 由表2可見，兩組著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早產率及多胎妊娠率間差異無統計學意義(P>0.05)，但激素替代A組的流產率顯著高于自然周期A組，活產率顯著低于自然周期A組(P<0.05)。

表2 自然周期A與激素替代A組臨床結局比較(%)

2.2.2自然周期B與激素替代B組臨床結局比較由表3可見，兩組著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產率、早產率、活產率及多胎妊娠率間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2.3自然周期A與自然周期B組臨床結局比較 由表4可見，自然周期B組的著床率、臨床妊娠率、活產率顯著高于自然周期A組(P<0.05)，而兩組異位妊娠率、流產率、多胎妊娠率間差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 自然周期B與激素替代B組臨床結局比較(%)

表4 自然周期A組與自然周期B組臨床結局比較(%)

2.2.4激素替代A與激素替代B組臨床結局比較 由表5可見，激素替代B組的著床率、臨床妊娠率、活產率均顯著高于激素替代A組(P<0.05)，兩組異位妊娠率、流產率、多胎妊娠率間差異均無統計學意義(P>0.05)。

表5 激素替代A與激素替代B組臨床結局比較(%)

3 討論

目前有關高齡不孕女性的年齡界定尚無統一標準，多采用高齡妊娠年齡界值，即≥35歲。文獻[5-6]報道隨著年齡增長女性卵巢功能不斷下降，高齡患者常面臨妊娠率低、流產率高、生育力低下等挑戰。因此尋找高齡患者的最佳助孕方式以獲得最優妊娠結局一直是生殖醫學領域的研究熱點。臨床實踐中也常遇到高齡患者因可利用胚胎少、內膜及激素異常等因素而導致新鮮周期取消情況，此時冷凍胚胎適時行FET成為一個不可或缺的補救措施。 大量研究[7-8]證實，FET不僅可獲得與新鮮周期移植相似的妊娠率和活產率，而且可提高累計妊娠率，減少患者的經濟負擔，降低卵巢過度刺激綜合征及妊娠期并發癥的發生。

雖有文獻[9]報道卵裂胚和囊胚移植的著床率和妊娠率差異并無統計學意義，但多數研究[10-12]顯示囊胚移植可獲得更高的著床率和妊娠率。該研究結果也證實，高齡患者行囊胚移植的著床率、妊娠率、活產率均顯著高于卵裂胚移植(P<0.05)，表明高齡患者在FET周期中行囊胚移植或將冷凍后的卵裂胚行囊胚培養后移植可獲得更好的臨床結局。

劉格琳 等[13]報道在FET周期采用HRT方案行子宮內膜準備可以獲得較好的臨床結局，研究[14-15]表明HRT方案與自然周期方案的FET臨床結局并無差異，但年齡35～40歲的高齡患者自然周期FET的臨床妊娠率優于HRT方案[16]。該研究的結果顯示，自然周期與HRT周期行囊胚FET的妊娠結局并無顯著性差異(P<0.05)，與石明華 等[17]結果一致。而行卵裂胚移植時，自然周期組的臨床妊娠率、胚胎著床率雖與HRT組相似，但流產率顯著低于HRT組、活產率則顯著高于HRT組(P<0.05)，表明在自然周期行卵裂胚FET可獲得更好的妊娠結局。

綜上所述，高齡患者行凍融囊胚移植時無論采用自然周期還是HRT周期均可獲得較好的臨床結局；而移植凍融卵裂胚時自然周期方案優于激素替代周期。由于該研究為回顧性研究且樣本量有限，其結論尚需前瞻性隨機對照研究進一步證實。