上頜中切牙牙槽骨厚度與牙周組織破壞的關系

李小紅，王國芳，崔曉宇，張 朋 ，李冬雪，軒亞茹

牙菌斑微生物是牙周組織發生炎癥和破壞的始動因子，某些牙體或牙周的發育異常或解剖缺陷會促進或利于牙菌斑微生物的堆積，為牙周疾病發生發展的有利條件[1]。牙槽骨是牙周組織成分之一，為牙齒主要的支持結構，牙槽骨吸收破壞可導致牙齒的松動和脫落。研究[2]表明，牙齒過度頰向錯位，導致牙齒根面牙槽骨骨質很薄或缺失，甚至出現骨開裂，骨開裂與牙齦退縮正向相關。有學者推測牙齒牙槽骨的厚度與牙齦退縮相關，牙槽骨厚度較薄或者缺失的牙齒易發生牙周組織破壞[3-4]，但是目前國內外關于此類研究甚少。該研究采用錐形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)測量上頜中切牙牙槽骨厚度，與相應位點牙周臨床指標做相關性分析，探討其與牙周組織破壞之間的關系，為牙周疾病的預防、診斷、治療及預后評估提供依據。

1 材料與方法

1.1儀器CBCT (KaVo 3D eXam, 德國KaVo公司)；CBCT圖像分析軟件(KODAK Dental Imaging Software 6.12.10.0，美國KODAK公司)；牙周探針(PCVUNC12PT, 美國H-Friedy公司)。

1.2研究對象本研究遵守“赫爾辛基”宣言，并通過鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會同意。隨機選取2016年7月～2017年6月在鄭州大學口腔醫院放射科拍攝CBCT用于一般口腔檢查的患者99例，年齡38～54(44.93±4.42)歲，均征得每例入選志愿者的知情同意。通過CBCT圖像選取受試者兩顆上頜中切牙中牙周組織破壞較重的一顆牙齒，行后續數據測量。

排除標準：釉質牙骨質界(The cemento-enamel junction, CEJ)不清晰，邊緣密質骨模糊不清、不完整連續，牙槽間隔出現角型吸收；牙體缺損；伴畸形舌側溝；伴根尖周病變；牙根折裂或吸收；曾接受牙周基礎治療或近6個月內服用過抗生素；患糖尿病、甲狀腺功能亢進等影響牙周炎和(或)骨代謝的全身性疾病。

1.3牙周臨床指標測量對99例受試者行全口齦上潔治術，一周后記錄受試牙唇側(Labial, L-)、腭側(Palatal, P-)、近中(Mesial, M-)、遠中(Distal, D-)四個位點的：① 牙周袋探診深度(probing depth, PD), 齦緣至牙周袋底的距離，精確至1 mm；② 臨床附著喪失(clinical attachment loss, CAL), 齦溝或牙周袋底至CEJ的距離，精確至1 mm；③ 出血指數(bleeding index, BI)，以Mazza提出的標準，用鈍頭牙周探針輕探入齦溝或袋底，取出探針30 s后，觀察有無出血及出血程度，以0～5級記分。所有操作均由同一位經過專業培訓的牙周科醫師完成。

據1999年國際牙周疾病分類標準[5]，隨機將牙齒分為4組，非牙周炎組：25顆；輕度牙周炎組：24顆；中度牙周炎組：25顆；重度牙周炎組：25顆。

1.4CBCT數據測量CBCT分辨率0.25 mm，掃描時間7 s，電壓120 kV，電流7 mA。CBCT圖像分析軟件三維重建受檢牙齒。選擇“傾斜面裁剪”，分別調節矢狀向、冠狀向光標至牙齒中心處；冠狀面上轉動矢狀向光標，經過牙齒切緣中點與根尖；矢狀面上轉動冠狀向光標，經過牙尖與根尖；調節軸向光標，確定CEJ平面，CEJ下4、6、8 mm處的軸面即為測量平面(圖1)。

圖1 確定CEJ的位置

紫色線：矢狀向調節光標；藍色線：冠狀向調節光標；黃色線：軸向調節光標，黃色線的位置為CEJ平面

唇側牙槽骨厚度(labial bone thickness, LBT)：牙齒唇側最凸點牙槽骨最內側和最外側之間的距離；腭側牙槽骨厚度(palatal bone thickness, PBT)：牙齒腭側最凸點牙槽骨最內側和最外側之間的距離；近中牙槽骨厚度(mesial bone thickness, MBT)：過兩顆上頜中切牙牙齒中心的連線分別與鄰面牙槽骨交于C、D兩點，CD長度的1/2；遠中牙槽骨厚度(distal bone thickness, DBT)：過上頜中切牙與側切牙牙齒中心的連線分別與鄰面牙槽骨交于A、B兩點，AB長度的1/2(圖2)[6-7]。

圖2 確定上頜中切牙各位的牙槽骨厚度

非牙周炎組、輕度牙周炎組測量牙齒CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度；中度牙周炎組測量牙齒CEJ下6、8 mm處牙槽骨厚度；重度牙周炎組測量牙齒CEJ下8 mm處牙槽骨厚度(圖3)。

圖3 四組上頜中切牙的相關數據測量

A：非牙周炎組測量牙齒CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度; B：輕度牙周炎組測量牙齒CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度；C：中度牙周炎組測量牙齒CEJ下6、8 mm處牙槽骨厚度；D：重度牙周炎組測量牙齒CEJ下8 mm處牙槽骨厚度

所有CBCT測量數據由同1名經過專業培訓的醫師完成。4周后，隨機選取5顆牙齒，重復測量，檢驗前后兩次測量結果的一致性。

2 結果

2.1CBCT測量結果的一致性檢驗上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處，兩次牙槽骨厚度測量值的ICC分別為0.962、 0.977、0.987。

2.2牙周臨床指標檢測各組間PD、BI、CAL差異均有統計學意義(P<0.001)。見表1。

2.3上頜中切牙CEJ下4、6、8mm處牙槽骨厚度的測量上頜中切牙CEJ下4 mm處，非牙周炎組和輕度牙周炎組LBT、PBT、MBT、DBT差異具有統計學意義(P<0.05)(表2)；上頜中切牙CEJ下6 mm處，非牙周炎組、輕度牙周炎組和中度牙周炎組LBT、PBT、MBT、DBT均具有顯著性差異(P<0.001)(表3)；上頜中切牙CEJ下8 mm處，非牙周炎組、輕度牙周炎組、中度牙周炎組、重度牙周炎組LBT、PBT差異有統計學意義(P<0.001)，而各組間MBT、DBT差異無顯著性 。見表4。

表1 四組牙周臨床指標BI、PD、CAL值

與非牙周炎組比較：*P<0.05；與輕度牙周炎組比較：#P<0.05；與重度牙周炎組比較：▽P<0.05

表2 上頜中切牙CEJ下4 mm處牙槽骨厚度

與非牙周炎組比較：*P<0.05

表3 上頜中切牙CEJ下 6mm處牙槽骨厚度

與非牙周炎組比較：*P<0.05；與輕度牙周炎組比較：#P<0.05

表4 上頜中切牙CEJ下8 mm處牙槽骨厚度

與非牙周炎組比較：*P<0.05；與輕度牙周炎組比較：#P<0.05；與重度牙周炎組比較：▽P<0.05

表5 上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度與牙周臨床指標的相關性

2.4上頜中切牙牙槽骨厚度與相應位點PD、BI、CAL的相關性分析上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處，LBT、PBT、MBT、DBT分別與相應位點CAL、BI呈負相關(P<0.05)，與相應位點PD無相關性。見表5。

3 討論

本研究使用的CBCT分辨率為0.25 mm，可清晰地觀察到CEJ的位置，精確地測量上頜中切牙牙槽骨的厚度。Timock et al[8]研究證實CBCT在評估牙槽骨形態和各型牙周組織缺損上具有高度的精確性和可靠性。Sun et al[9]比較CBCT分辨率分別為0.25 mm和0.4 mm時數據測量的精確性，發現前者牙槽骨厚度和高度的CBCT測量值與實際測量值間差異無統計學意義。

本研究結果顯示在上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處，非牙周炎組、輕度、中度、重度牙周炎組唇腭側牙槽骨厚度逐漸變薄且具有顯著性差異；牙齒唇腭側牙槽骨厚度與相應位點臨床附著喪失呈中強度相關，表明牙齒唇腭側牙槽骨厚度與牙周組織破壞程度密切相關。Takei et al[10]也提出了牙齒唇腭側牙槽骨厚度較薄時，其松質骨的量較少或者缺乏，不會形成角型吸收，菌斑微生物的堆積將導致牙槽骨整個牙槽嵴頂的快速吸收破壞，并伴隨牙槽骨高度的減少。

本研究中在上頜中切牙CEJ下4、6 mm處，各組間近遠中牙槽骨的厚度有顯著性差異，與相應位點臨床附著喪失均呈中度相關。然而，在上頜中切牙CEJ下8 mm處，各組間近遠中牙槽骨厚度的差異并不顯著且與相應位點臨床附著喪失相關性較弱，分析可能的原因是牙齒近遠中牙周組織破壞的程度可受到近遠中牙槽骨厚度、牙間隔寬度及牙間隔骨嵴頂的角度等多重因素的影響[10]。

臨床探診深度可以反映牙槽骨吸收的程度，而本實驗中上頜中切牙唇腭側及近遠中牙槽骨厚度與相應位點臨床探診深度均無相關性，這可能是因為傳統手工探診壓力在不同時間、不同患者中會發生變化，進而導致測量誤差[11]。因此，臨床上常以附著喪失水平作為評判牙周疾病發生發展嚴重程度的金標準。

上述研究結果提示了對牙周疾病患者拍攝CBCT并觀察其牙槽骨解剖形態的必要性。對于上頜中切牙牙槽骨厚度較薄者，及時去除牙齒周圍菌斑和牙石，加強口腔衛生宣教，縮短復查間隔周期，視情況行牙周手術或正畸治療，做到早發現、早診斷、早治療。此外，結果表明牙槽骨厚度可能作為一種局部解剖因素在牙周疾病發生發展過程中起一定的促進作用，這為臨床上個性化牙周治療計劃的制定提供了新思路。然而本研究僅納入了上頜中切牙，研究結果具有一定的局限性，后續還需擴大樣本量做更深入的研究。