孕11～13⁺⁶周彩色多普勒超聲應(yīng)用于胎兒早期畸形篩查的臨床價(jià)值

左青

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2018.3 .80

摘要：目的：分析彩色多普勒超聲應(yīng)用于孕早期篩查胎兒畸形的價(jià)值。方法：收治行早期Ⅲ級(jí)產(chǎn)前篩查的孕婦404例，本組孕婦孕周11—l3+6周，隨機(jī)平分兩組。觀察組孕婦行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，對(duì)照組孕婦只行經(jīng)腹超聲檢查。觀察胎兒的解剖結(jié)構(gòu)、頸項(xiàng)透明層厚度（NT）、鼻骨和胎兒的頂臀徑長(zhǎng)度等。結(jié)果：經(jīng)隨訪和孕期篩查：NT>臨界值8例，胎兒畸形6例，鼻骨缺失2例，臍膨出3例。對(duì)比經(jīng)腹超聲檢查、聯(lián)合經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果，其NT值與頭臀長(zhǎng)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：孕11～l3+6周應(yīng)用彩色多普勒超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形、NT厚度及鼻骨觀察，對(duì)于檢出胎兒早期畸形及胎兒染色體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒；早期胎兒畸形；臨床價(jià)值

隨著超聲診斷儀分辨率的不斷提高，孕早期胎兒超聲檢查不斷深入，胎兒解剖結(jié)構(gòu)的觀察、胎兒畸形的診斷不斷提前。這項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)步與應(yīng)用讓產(chǎn)科臨床醫(yī)師、孕婦受益，對(duì)臨床產(chǎn)科醫(yī)師而言，提前診斷有更多的時(shí)間對(duì)胎兒進(jìn)行嚴(yán)密觀察、預(yù)后評(píng)估與處理；對(duì)孕婦而言，提前診斷出嚴(yán)重畸形可以盡早終止妊娠，減少對(duì)孕婦心理及身體傷害，縮短孕婦憂慮的時(shí)間[1]。本組404例研究結(jié)果顯示，6例畸形中及時(shí)終止妊娠3例，具體報(bào)告如下。

資料與方法

2017年7-8月收治進(jìn)行早孕Ⅲ級(jí)產(chǎn)前篩查的孕婦404例，孕周11～ 13+6周，平均12周；年齡17～ 44歲，平均年齡（27.8±5.6）歲。將全部研究對(duì)象隨機(jī)地平分觀察組和對(duì)照組，每組202例。觀察組年齡17～ 44歲，平均年齡（27.8±5.6）歲，平均孕周12+1周。對(duì)照組年齡17～42歲，平均年齡（27.7±5.5）歲，平均孕周12+1周。本次研究均征得了孕婦的同意，都不存在陰道炎癥、腹部疼痛和陰道流血等問題。此外，全部妊娠婦女都是單胎妊娠。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

儀器：采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭1～5 MHz；陰道探頭5～9 MHz。使用NT檢查程序或者早孕檢查程序。

方法：對(duì)照組妊娠婦女只行經(jīng)腹超聲檢查，觀察組妊娠婦女除了接受經(jīng)腹超聲檢查之外，還接受了經(jīng)陰道超聲檢查。對(duì)所有研究對(duì)象的檢查均由作者一人獨(dú)立完成，基本方法如下：進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查時(shí)，孕婦需要采取自然仰臥的姿勢(shì)，主要觀察內(nèi)容為以下4點(diǎn)：①頂臀徑：取胎兒自然伸展姿勢(shì)，使探頭聲束平面通過胎兒頂臀正中線對(duì)胎兒進(jìn)行正中矢狀切面掃查；測(cè)量顱頂部皮膚到臀部皮膚外緣間的距離，一般測(cè)量3次，取平均值。②NT：在胎兒正中矢狀切面上局部放大胎兒的頭頸部和上胸部；聲束垂直于頸背部皮膚，在無回聲NT的最寬處進(jìn)行測(cè)量，至少測(cè)量3次，取最大值。③胎兒鼻骨的觀察在近似于NT測(cè)量切面上，使聲束平面盡可能與鼻骨長(zhǎng)軸垂直，觀察鼻骨是否存在，并對(duì)比鼻背皮膚、鼻尖及鼻骨的回聲強(qiáng)度，判斷鼻骨發(fā)育情況。④常規(guī)觀察：胎頭、心臟、胃泡、膀胱及順序檢查肢體等結(jié)構(gòu)。本文將NT> 2.5 mm設(shè)定為本次研究的篩查分界值。經(jīng)陰道超聲檢查方法為孕婦取仰臥位，屈腿，暴露會(huì)陰部。操作者對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行簡(jiǎn)單消毒后把套好安全套的腔內(nèi)探頭輕柔放入陰道；測(cè)量及觀察內(nèi)容同腹部。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本文獲得的數(shù)據(jù)選擇SPSS 22.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用（x±s）進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料選擇百分率（%）來表示。組間比較用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較選擇方差進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

篩查結(jié)果：對(duì)404例研究對(duì)象檢查結(jié)果進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，胎兒畸形6例，NT> 2.5 mm 8例。

不同NT臨界值檢測(cè)結(jié)果：將NT臨界值設(shè)2.5 mm，分<2.5 mm、2.5～ 2.9mm、3.0～ 4.9 mm、>5 mm4組即可獲得不同NT值的例數(shù)比例。隨著NT臨界值的逐漸變大，NT增厚例數(shù)也在逐漸減少，伴隨結(jié)構(gòu)畸形的比例在增加，結(jié)構(gòu)畸形與NT增厚有一定相關(guān)性。見表1。

不同診斷方法對(duì)于NT值檢測(cè)的影響：研究結(jié)果表明，對(duì)照組NT平均值（1.75±0.32）mm，觀察組的NT平均值（1.69±0.37）mm。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

頂臀徑長(zhǎng)度和NT值的相關(guān)關(guān)系：研究結(jié)果顯示，隨著妊娠婦女懷孕周數(shù)的增加，胎兒NT值和頂臀徑長(zhǎng)度之間存在正相關(guān)關(guān)系，即隨著胎兒頂臀徑的增加，NT值也會(huì)增加。

討論

近10年來，孕早期胎兒超聲篩查發(fā)展迅速，1 1～ 13+6周診斷胎兒異常的價(jià)值已得到肯定。

孕早期超聲篩查胎兒染色體異常的主要軟指標(biāo)有NT增厚、鼻骨缺如或發(fā)育不良。NT是指胎兒頸部背側(cè)皮下液體積聚的厚度，即超聲能觀察到的胎兒頸后皮下組織內(nèi)的無回聲層，是由于胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育成熟之前，有少許淋巴液聚集在這里而形成[2]。隨著胎兒的繼續(xù)發(fā)育，積聚在淋巴囊內(nèi)的液體會(huì)逐漸被引入頸內(nèi)靜脈，使得頸部的透明層會(huì)逐漸消失。胎兒頸部透明層的增加主要是因?yàn)樘侯i部皮下水腫引發(fā)的，出現(xiàn)這一問題的原因較多，主要和頸部淋巴管、頸部靜脈竇相通延遲等有關(guān)。此外一些結(jié)構(gòu)異常，如膈疝致胎兒上縱隔受壓、骨骼發(fā)育不良使胸腔縮窄等，都可能致頭頸部靜脈充血，導(dǎo)致頸部積液；細(xì)胞外間質(zhì)成分改變，可能是很多遺傳綜合征引起胎兒頸項(xiàng)透明層增厚的機(jī)制；Tumer綜合征等頸項(xiàng)透明層增厚可能與胎兒頸內(nèi)淋巴囊狀擴(kuò)張有關(guān)[3]。研究表明，頸項(xiàng)透明層增厚的胎兒中10%合并染色體異常、胎兒先天性心臟病、其他解剖結(jié)構(gòu)異常以及一部分遺傳綜合征，所以頸部透明層厚度測(cè)量對(duì)于孕早期胎兒的畸形診斷具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。鼻骨缺失或發(fā)育不良可作為非整倍體染色體異常的一個(gè)軟指標(biāo)，特別是21三體。目前認(rèn)為是繼NT后的又一個(gè)有效篩查染色體異常的軟指標(biāo)。頂臀長(zhǎng)測(cè)量主要用于胎兒大小及孕周的評(píng)估，孕齡估計(jì)的正確與否將直接影響到21三體風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的準(zhǔn)確性。

部分報(bào)道表明，隨著胎兒NT厚度的逐漸加大，胎兒出現(xiàn)畸形的概率也會(huì)逐漸增加。本組研究結(jié)果中N>5 mm 2例：其中5.1 mm 1例，超聲提示鼻骨缺如，胎兒淋巴水囊瘤，胎兒全身水腫，隨訪中孕婦拒絕提供信息，現(xiàn)在不清楚胎兒是否合并染色體異常；另1例8.7 mm，胎兒全身水腫、巨膀胱、臍膨出，家屬拒絕作胎兒染色體檢查，引產(chǎn)后證實(shí)胎兒全身水腫。其他4例畸形，其NT值在正常范圍內(nèi)：NT值1.8 mm 1例，鼻骨缺如，染色體正常，經(jīng)過中孕篩查證實(shí)鼻骨缺如，并在中孕期檢出心臟畸形；NT值1.7 mm 1例，臍膨出，經(jīng)過復(fù)查臍膨出增大并發(fā)現(xiàn)脊柱尾段異常，胎兒染色體檢查未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)；NT厚1.8 mm 1例，超聲檢出肢體缺失，經(jīng)過中孕篩查，證實(shí)一側(cè)下肢遠(yuǎn)端缺失；NTl.4 mm 1例，早孕無陽性發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過中孕篩查，檢出完全型肺靜脈畸形引流（心內(nèi)型），此例還在進(jìn)一步檢查中。另外11周1例，NT厚1.0 mm，超聲檢出小臍膨出（考慮生理性臍疝），中孕篩查時(shí)未檢出臍膨出及其他結(jié)構(gòu)異常。

目前，國際上一些醫(yī)學(xué)中心已將妊娠11～ 13+6周作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)11～ 13+6周胎兒進(jìn)行NT的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量及胎兒鼻骨檢查，對(duì)早孕期篩查胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形、核對(duì)孕周、判斷多胎妊娠的絨毛膜性、羊膜囊性及診斷胎盤異常有重要作用[4]。

總之，孕早期采用超聲檢測(cè)的方式對(duì)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度進(jìn)行測(cè)量能夠幫助醫(yī)生早期開展染色體異常和其他結(jié)構(gòu)畸形胎兒的篩選工作，其中NT的正常限定值設(shè)為2.5 mm，此時(shí)靈敏度和特異性都相對(duì)較高。（上接第128頁）顱內(nèi)壓增高患者。與無創(chuàng)監(jiān)護(hù)法相比，有創(chuàng)監(jiān)護(hù)法不易受到外界因素干擾，因此監(jiān)測(cè)結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，在進(jìn)行血腫腔、腦室內(nèi)ICP監(jiān)護(hù)時(shí)，還可以達(dá)到腦室外引流減壓的目的，但需注意無菌操作，避免出現(xiàn)“高原波”[3]。此外，在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)需警惕引流管堵塞、呼吸道堵塞等外界因素的影響，保證監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于改善高血壓性腦出血患者預(yù)后，對(duì)促進(jìn)患者疾病康復(fù)具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

[1]孫衛(wèi)東，楊琨，周盾，等.持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于高血壓性腦出血治療的價(jià)值探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（12）：70-71.

[2]郭義君，曾勁松，童武松，等.顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)開顱減壓治療高血壓性腦出血的指導(dǎo)作用[J].中國腦血管病雜志，2012，9（9）：481-482.

[3]梁敬心，廖鑫，倪永，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓性腦出血患者治療中的臨床效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（19）：43-44.