1例兩種泛耐藥菌導致的肺炎的治療分析

張宇

【摘 要】目的：介紹院內感染泛耐藥菌的肺炎的治療方法。方法：利用國內外文獻分析與實際工作相結合，治療多重耐藥菌引起的感染。結果：在實際工作中取得較滿意的效果。結論：利用時間差攻擊療法合理聯用抗菌藥物治療鮑氏不動桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌導致的肺部感染有效。

【關鍵詞】鮑氏不動桿菌；洋蔥伯克霍爾德菌；時間差攻擊療法；抗菌藥物

【中圖分類號】R978. 1

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）12-220-01

鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii）是條件致病菌，也可以引起傷口感染近年來，鮑氏不動桿菌引起的肺部感染逐漸增多，常引起住院患者和抵抗力明顯降低者的肺部感染。特別是慢性阻塞性肺病、呼吸道防御機能下降、支氣管清除能力減弱或支氣管肺癌致支氣管阻塞時易導致鮑氏不動桿菌的繼發感染。

洋蔥伯克霍爾德菌（burkholderia cepacia，BC）曾名為洋蔥假單胞菌（p seudomonas cepacia），因引起洋蔥球莖腐爛而得名，1993 年改為現名。BC 是一組基因型不同表型相近的復合物，是引起囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）的重要條件致病菌，也是醫院感染的重要病原菌之一。其細胞膜的不通透性使其對大多數抗生素產生耐藥，在醫院易引起暴發流行，其臨床分離率在逐年增加，分離部位也在擴展，必須重視。

1 病例介紹

患者男，71歲。2017年3月4日因咳嗽、咳痰，氣促2 d入院。患者既往有20余年高血壓病史，查體：雙肺可聞及濕性啰音，呼吸急促，體溫38.4℃；輔助診斷：白細胞（WBC）12.5×109/L，中性粒細胞85.4%；胸片示：雙肺紋理增粗。初步診斷為：①肺部感染；②腦梗死后遺癥恢復期；③高血壓病3級；極高危組。初始給予哌啦西林/他唑巴坦和阿米卡星治療三天，肺部感染癥狀未改善。3月7日，患者咳嗽、咳痰加重，伴發熱，體溫高達39.3℃、白細胞13.8×109/L；中性粒細胞91%L，病情呈加重起勢，且患者大便潛血（+++），肝、腎功能均未見明顯異常。3月7日痰培養結果為：洋蔥伯克霍爾德菌，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、亞胺培南西司他丁、慶大霉素均不敏感，對美羅培南中介；鮑氏不動桿菌：對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶均不敏感。鑒于兩種耐藥菌匯報且抗生素使用無效，特申請藥學會診。鑒于患者為老年患者、基礎疾病多、住院時間長、用藥品種較多細菌已產生耐藥等因素。不排除兩種細菌均為致病菌的可能。故建議調整用藥方案為美羅培南（美平）0.5 g+氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，Q8H；磷霉素鈉1.0 g+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注，3次/d （30 min滴完，然后間隔30 min再接美羅培南）；并補充維生素K1防治胃腸出血。3月13日回訪，患者體溫已下降至38.1℃，白細胞6.9×109/L，中性粒細胞76.5% 。3月17日回訪，患者體溫36.9℃， 白細胞7.7×109/L，中性粒細胞67.1% 。且血培養回報無菌生長。為鞏固病情，防止復發，按指導原則，建議療程用至體溫降正常、癥狀消退后2—4天。

2 洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌的感染學特征及臨床表現

洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌感染中，以呼吸道最高，由于呼吸道與外界相通，患者往往易從呼吸道感染。特別是近年來，介入性檢查和治療、氣管插管、機械通氣治療、纖維支氣管鏡診斷和治療等措施導致感染不斷增加，尤其是頻繁使用侵入性操作（如導管插管、使用呼吸機等）已成為該菌感染的重要誘因，且感染與患者免疫力低下、基礎疾患、醫療器械侵入、住院時間長、大量使用抗生素及皮質激素等有關。再者免疫功能低下、中性粒細胞功能低下也是洋蔥伯克霍爾德菌感染的主要危險因素，感染后死亡率高，治療難度極大[4]。洋蔥伯克霍爾德菌感染后的臨床表現，據袁小玲等[5]報道，其所研究的37例洋蔥伯克霍爾德菌下呼吸道感染患者中， 33例（占89.2% ）發熱， 31例（占83.8% ）咳嗽、咯痰較前加重和痰液性狀改變，20例（占54.1% ）氣促。胸片或CT表現無特征性，肺部滲出性改變（片狀、斑片狀、云霧狀陰影、肺紋理增粗）31例（占83.8% ），合并胸腔積液（均為少量胸腔積液）3例（占8.1%），肺間質炎性反應和肺不張各1例（占2.7%），病變左肺5例，右肺10例，雙肺16例。白細胞>10.0×109/L并高于感染前36例（占97.3%）。[5]

3 洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌感染后的治療

洋蔥伯克霍爾德菌對大多數常用抗生素不敏感，金法祥等[6]研究表明，洋蔥伯克霍爾德菌引起的感染耐藥程度較高，尤其是對氨基糖苷類抗菌藥物具有很高的耐藥性，對阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素耐藥率均> 80.0%。該菌細胞外膜通透性差，對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南具有天然耐藥性，耐藥率達85.0%。耐藥率低的有多黏菌素E（1.3%）、頭孢吡肟（21.3%）、復方新諾明（22.5%）和頭孢他啶（26.3% ）。多黏菌素E最敏感，復方新諾明口服方便、價格便宜，以及頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率較低，臨床治療可作為首選藥物。哌拉西林和哌拉西林/克拉維酸耐藥率分別為31.3%和26.3%，可作為臨床治療洋蔥伯克霍爾德菌感染的次選藥物，半合成青霉素美羅培南耐藥率為45.0%，環丙沙星耐藥率為52.5%，該兩種抗菌藥物可作為治療該菌引起感染的候選藥物。

4 本院洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌感染案例的治療

洋蔥伯克霍爾德菌在本院是較少見的多重耐藥菌，且培養的洋蔥伯克霍爾德菌僅對美洛培南中介，對頭孢他啶、復方新諾明、哌拉西林耐藥。本例患者為老年患者、基礎疾患多、免 吡Φ拖隆⒁攪破饜登秩搿⒎錘醋≡骸⒋罅渴褂每股鼗頰摺A俅倉⒆幢硐衷謔褂冒被沁襖嗪瓦呃髁至嫌靡┖竺揮懈納品炊又兀耪〉泉？]曾經采用時間差攻擊療法治療多重耐藥的非發酵菌的感染效果理想，所以該病例考慮采用時間差療法。文獻報道磷霉素具有分子小，滲透性強，結構在體內穩定，滅活酶對其作用甚微以及具有抗炎、抗過敏和免疫增強作用及“抗菌增效作用”等特點[8]，而且還具有破壞細菌生物膜的作用。首先利用磷霉素破壞洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌產生的生物膜，再用美羅培南進入細菌體內靶位及增加美羅培南進入細菌的濃度，最終對抗洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌因外膜通透性降低及形成生物膜的耐藥機制而達到較好抗菌效果。實驗結果證實利用磷霉素時間差攻擊療法聯合美羅培南的用藥方案治療該病例是有效的。

近年來，洋蔥伯克霍爾德菌和鮑氏不動桿菌在臨床標本中的分離率呈上升趨勢，如何控制洋蔥伯克霍爾德菌引起的院內感染，是臨床醫務人員面臨的重要課題。針對洋蔥伯克霍爾德菌引起醫院感染的特點，應采取防治結合辦法，加強消毒隔離措施，對已感染的患者，應強調綜合治療的重要性。同時鮑氏不動桿菌已經成為我院院內分離菌株數越來越多的院內致病菌，且大多數為泛耐藥菌。給醫院的院感工作和抗菌藥物的選擇都帶了不少的壓力，面臨著嚴峻的考驗。希望院內在院感管理方面要多科室聯合管理加強。

參考文獻

[1] 安東善，張媛媛，劉丹薇.洋蔥伯克霍爾德菌與下呼吸道感染研究現狀.吉林醫學，2009，30（15）：1552.

[2] 王峰，汪麗，孫琦，等.醫院洋蔥伯克霍爾德菌感染的4年耐藥性監測.中國衛生檢驗雜志，2008，18（12）：2493.

[3] 呂火祥，沈蓓瓊，胡慶，等.洋蔥伯克霍爾德菌臨床分離與耐藥性的7年監測.中華檢驗醫學雜志，2005，28（3）：270.

[4] 李冬，褚云卓，陳百義.1999～2003年洋蔥伯克霍爾德菌分布及耐藥分析.中國現代醫學雜志，2005，15（19）：2894-2896.

[5] 袁小玲，高紹衍，夏秀瓊.ICU洋蔥伯克霍爾德菌醫院下呼吸道感染危險因素及臨床分析.中華醫院感染學雜志，2006，16（12）：1356.

[6] 金法祥，李水法，王紅華.180株臨床分離洋蔥伯克霍爾德菌的耐藥性分析.中華感染學雜志，2008，18（10）：1475.

[7] 杜正隆，龐曉軍，韋華.治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床探究.中國藥房，2007，18（23）：1801.