經皮椎間孔鏡(TESSYS)治療不同節段腰椎間盤突出癥患者的療效對比分析

田大勝，王其飛，鐘華璋，陳 磊，朱 斌，荊玨華

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)作為脊柱外科常見的一種退變性疾病，其發病率近年在不斷地攀升，發病趨勢也越來越年輕化，傳統的開放手術對患者造成的創傷大，術后恢復時間長，病人對手術的接受程度往往較低。而隨著經皮椎間孔鏡(TESSYS)等脊柱微創技術在臨床上廣泛的使用，無論是從手術效果還是患者的滿意程度都得到了顯著的提升[1]。從腰椎的解剖結構及椎間孔鏡的技術上來說，使用TESSYS技術可以治療任一腰椎間隙的椎間盤突出[2]，但由于解剖結構的不同，不同節段的腰椎間盤突出癥患者的術前癥狀及術中操作的難易度均有區別[3]。目前還鮮有文獻對不同節段LDH患者的TESSYS療效進行研究，該文擬回顧性分析在本院開展TESSYS技術以來使用該技術進行治療的單節段LDH患者，比較不同節段LDH患者的手術療效是否具有差異性。

1 材料與方法

1.1病例資料對2015～2017年在安徽醫科大學第二附屬醫院骨科進行手術且獲得完整隨訪資料的腰椎間盤突出癥患者進行回顧性分析，入組標準為：① 使用TESSYS技術進行治療的單節段腰椎間盤突出癥患者(L1/2-L5/S1)，MRI顯示為單節段突出嚴重，其他節段退變較輕且無明顯神經壓迫；② 腰椎間盤突出癥患者，排除腰椎骨折、腰椎滑脫、椎管狹窄等患者；③ 隨訪時間半年以上；④ 擁有完整的術前術后及隨訪的相關評分及問卷數據的患者。符合標準的入組人數為219例。平均隨訪時間6～29(12.2±4.5)月，其中女93例，男126例。平均年齡19～72(47.9±6.6)歲。所有病例包含完整的患者術前、術后以及歷次隨訪的腰椎正側位X光片，術前均有MRI及CT三維重建影像。所有患者均為兩名經驗豐富脊柱外科醫師實施手術。

1.2手術方法手術的儀器設備選用TESSYS椎間孔鏡系統(德國Joimax公司)，包括內窺鏡、攝像、18G和22G穿刺針以及抓鉗等特殊器械套。

手術開始前先進行術前準備，患者于側臥位躺于可透視手術床上。經C臂X光機透視確定皮膚進針點及進針方向，并在體表標記(圖1A)。消毒，鋪無毒巾、貼手術膜。1%利多卡因逐層局麻，經X線透視下將穿刺針置人，確定針尖達到下位椎體的上關節突前尖部后，于關節突周圍行局麻，然后將穿刺針貼緊上關節突前進入，正位見穿刺針尖端達椎弓根內緣(圖1B)，側位見穿刺針達下位椎體的后上緣(圖1C)，根據椎間盤突出的位置，可適當向頭尾側調整穿刺方向。

沿著置入的導絲行約8 mm切口，再置入導棒和擴張導管，以環鋸逐級擴大椎間孔，置入工作管道(7.5 mm)，經C臂X光機檢查確定管道位置良好。置入內鏡，適度調整工作通道和鏡頭方向，探查椎管，若見髓核突出并壓迫到硬脊膜囊和神經根，用抓鉗摘除突出的椎間盤組織。充分顯露黃韌帶、后縱韌帶及神經根，雙極射頻充分止血，摘除椎間盤內殘余的松散髓核組織，并行纖維環成形。徹底松解神經根，探查見其隨脈搏自由波動，直腿抬高試驗轉陰后完成手術。手術完成后拔出工作通道，縫合皮膚切口，并覆蓋敷貼。

TESSYS手術的注意事項包括術前常規拍攝腰椎正側位與過伸過屈位X線片，同時完善薄層CT掃描以及MRI橫斷位及矢狀位掃描，了解突出的性質、位置、椎間孔的大小和髂嵴高度。手術體位均采用側臥位，有利于手術操作，不影響患者呼吸；同時有利于C型臂的正、側位透視及投射位轉換。在操作的過程中應注意保持無菌原則。本研究選擇側后方入路經肌間隙直接到上關節突前緣，利用術中的透視和導絲的正確使用，導管和工作套管的保護，可以安全徹底的摘除進入椎管和椎間孔內的椎間盤組織。

圖1 椎間孔鏡手術操作圖示

A：體表標記圖示；B：正位透視下的進針方向；C：側位透視下的安全線和進針方向

1.3評價指標對于患者手術前后以及隨訪的癥狀以及手術療效評價，使用了以下幾種評分標準及問卷:① 2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障礙評分問答調查表(ODI)[4]；② JOA腰椎評分量表，是指日本骨科協會評估治療分數，主要用于評價人體功能性障礙[5]；③ 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]。④ 改良Macnab 療效評定標準[7]。

ODI、JOA及VAS問卷采集于術前1周內及術后1周內兩個時間點，改良Macnab由責任醫師于患者出院前及半年后隨訪時采集，定期歸檔記錄，電子化保存管理。

2 結果

2.1基本資料根據患者所行TESSYS手術的節段不同將患者分為L3/4及以上組、L4/5組以及L5/S1組。每一組病例人數分別為L3/4及以上組18人(其中L1/2節段0人，L2/3節段7人，L3/4節段11人)，L4/5組113人以及L5/S1組88人，年齡分別為(47.3±4.4)、(45.3±7.7)以及(51.1±6.1)歲，患者性別比例以及隨訪時間見表1。

表1 患者基本信息

2.2術前術后評價指標變化統計患者術前術后和半年隨訪的ODI、JOA量表以及VAS的數值，統計Macnab評分并以優良兩項分數在總數中所占比為優良率顯示，t檢驗整體比較顯示ODI、JOA評分較術前、術后均有顯著地提升(P<0.01)；VAS視覺模擬疼痛評分術后較術前有著顯著的下降(P<0.01)。比較術后和隨訪半年的Macnab數據，總體趨勢變化不大(表2)。

2.3療效分析為了評價分組后數據的差異性，對于ODI、JOA量表以及VAS指數，比較三組術前與術后的差值在各組別間的差異性。使用單因素方差分析檢驗來評定其差異性。表3顯示，在L3/4及以上組、L4/5組以及L5/S1組3個組別兩兩之間相互比較中，L4/5組與L5/S1組在ODI、JOA、VAS 3個指標中均未見到明顯的統計學差異(P>0.05)，但在L3/4及以上組與L4/5組和L5/S1組的相互比較中，ODI、JOA、VAS 3個指標的差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 患者TESSYS術前術后評價指標及t檢驗結果

表3 不同節段腰椎間盤突出患者使用TESSYS治療的療效差異的方差分析檢驗結果

3 討論

作為脊柱外科的常見疾病，腰椎間盤突出的手術治療方式一直備受關注。腰椎間盤突出癥的手術治療目的在于解除突出的椎間盤組織對脊髓神經的壓迫，并且重建腰椎脊柱的穩定性。傳統的腰椎間盤突出的手術方法通常為開放式后入路手術摘除突出的椎間盤髓核部分，再根據患者的椎體穩定性及退變程度選擇性的實施椎體融合術或黃韌帶擴大開窗術。這種術式解剖結構清晰，手術效果較好，但開放性傷口較大，對于軟組織剝離較多，對患者造成的創傷較大且恢復時間較長，患者接受程度較低[8]。

為了改善傳統開放手術的不足之處，脊柱微創技術這些年得到了長足的發展與進步，伴隨微創脊柱內鏡和手術器械的不斷發展，Yeung[9]研制出脊柱內鏡手術系統(YESS)開創了脊柱微創技術的新紀元，Hoogland et al[10]提出改良的經皮穿刺椎間孔鏡(TESSYS)使得脊柱微創技術得到改善和廣泛應用。TESSYS技術僅需10 mm以內的切口便可完成椎間孔的減壓、髓核摘除、椎間孔擴大等復雜手術操作，極大程度的減小了脊柱外科手術的創傷，隨著配套設備的改良和理論技術的完善，該技術得到越來越多的脊柱外科臨床醫師的認可和使用。相較于傳統開放性手術，TESSYS技術是一種精確直達病灶的完全微創的手術方式，該技術極大地避免了對椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韌帶復合體等結構不必要的破壞，對脊柱穩定性影響小，術中出血極少，術后早期即可下床進行功能鍛煉，相當程度的縮短住院時間，同時該手術可在局部麻醉下進行，手術全程患者處于清醒狀態能夠清楚的反映身體感覺，從而避免誤傷神經等嚴重并發癥的發生。臨床研究表明，TESSYS技術與傳統開放手術相比在手術創傷、住院時間、患者經濟負擔、手術并發癥等方面具有明顯優勢[11]。

流行病學研究[8, 12]顯示，腰椎間盤突出最好發于L4/5及L5/S1節段并壓迫相應節段的神經根，不同節段神經根受壓會導致相應神經根支配區域的病理改變和神經癥狀，這導致患者的癥狀和感受也不盡相同。目前對于TESSYS治療不同階段腰椎間盤突出的療效對比還鮮見于報道，本文回顧性分析了我院近兩年使用TESSYS治療的單節段椎間盤突出患者，對照研究不同節段椎間盤突出患者使用TESSYS治療的術后即刻療效和隨訪結果。

從本次研究的結果來看，對于不同節段的單節段腰椎間盤突出癥的患者，使用TESSYS治療在術后即刻就能得到明顯的癥狀的改善，并在術后半年的隨訪調查中療效得以保持。對比L4/5及L5/S1節段腰椎間盤突出的患者術后的癥狀改善程度未見明顯差異，但對比L3/4及以上節段的患者術后癥狀的改善程度，使用TESSYS治療L4/5及L5/S1節段均有顯著性的優勢效果。推測其原因可能是因為L3/4及以上節段由于支配的區域根性癥狀不明顯，因此術中壓迫解除后并不能得到立即的癥狀恢復，因此無法獲得相應的手術效果。

此外，關于本次試驗分組中，L4/5及L5/S1節段患者數量遠多于L3/4及以上節段，根據流行病學研究，L4/5及L5/S1節段本身就是腰椎間盤突出最好發的節段，同時，L3/4及以上節段腰椎間盤突出的患者就診時常合并有低位節段的突出，而不符合本研究單節段TESSYS治療的入組標準[ 13-14]。

本次研究仍有不足之處，病例統計中缺乏開放性手術病例作為對照研究，無法對比開放性手術和微創手術在不同節段突出的療效研究。同時，本研究的隨訪時間節點僅為半年，缺乏對手術療效的后續追蹤。這些不足都將在后續研究中予以補足。

綜上，相較于傳統開放性手術，TESSYS技術是一種精確直達病灶的完全微創的手術方式。該技術極大地避免了對椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韌帶復合體等結構不必要的破壞，大大縮短住院時間，極大的減輕了患者的痛苦。本研究針對不同節段腰椎間盤突出使用TESSYS治療的手術患者進行了對照研究，結果表明TESSYS技術可以有效治療腰椎間盤突出癥，極大程度的緩解患者的相關癥狀，同時下腰椎腰椎間盤突出(L4/5及L5/S1)的手術患者使用TESSYS技術治療可以獲得更好的療效。