無創正壓通氣治療對急性呼吸衰竭患者拔管后再插管和病死情況的影響

楊平，蒲亨萍，劉榜英，付建紅，蘇家瓊，瞿中承

（貴州省遵義市第一人民醫院 1.護理部，心胸外科，貴州 遵義 563002）

無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是呼吸支持和治療的重要手段，主要有雙水平和持續氣道內正壓通氣模式，可有效降低患者呼吸頻率、增加潮氣量等，改善肺通氣和換氣功能。NPPV應用于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、急性心源性肺水腫等引起的急性呼吸衰竭（respiratory failure，RF）病人[1-3]。據統計，有10%～25%的患者出現再插管情況，導致住院時間延長和病死率的增加[4]。如何降低RF患者再插管率仍是臨床研究重要內容，本研究應用循證醫學基本原理和方法，系統評價NPPV對RF患者治療的隨機對照研究結果，探討NPPV對RF患者拔管后再插管率和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般材料

截止2017年5月31日，聯合檢索美國國家生物技術信息中心（NCBI PubMed）、中國知網（CNKI）及萬方數據庫等并輔以手工檢索有關NPPV對RF患者拔管后進行呼吸支持和治療的隨機對照試驗研究。檢索以無創通氣或Noninvasive ventilat、無創正壓通氣或 positive pressure ventilat、NPPV、BIPAP、bi-level ventilat及急性呼吸衰竭或acute respiratory failure、Extubation、Post-extubation為關鍵詞。檢索研究報道語言為中文或英文。納入標準：①研究為RF拔管后行常規治療或NPPV呼吸輔助治療的隨機對照試驗；②試驗結果以論著形式公開發表；③研究具有常規治療或NPPV進行呼吸輔助治療后患者再插管和病死情況相關數據；④有NPPV治療組和常規治療組樣本量數據；⑤兩組研究對象一般資料均衡可比。排除標準：①非有關隨機對照研究；②常規治療或NPPV治療樣本量、再插管及病死等有關數據不全；③重復報道的結果；④綜述、病例報告及文摘類報道。

1.2 資料提取和整理

由2位成員獨立進行資料提取和整理，交叉核對結果。如遇任何分歧，則通過討論解決或由第3位成員協助裁定。如報道中資料不詳實則盡可能與原作者聯系獲取，若仍無法獲取相關資料，則剔除該研究。

1.3 統計學方法

數據分析采用Stata 12.0統計軟件，兩組再插管率和病死率比較采用χ2檢驗，以優勢比值及95%CI評估患者拔管后不同處理方式對再插管率和病死率的影響。設定異質性檢驗結果P＜0.1或I2＞40.0%，則表示各研究有異質性，分析采用隨機效應模型；反之采用固定效應模型；發表偏倚情況采用Begg's檢驗漏斗圖進行評估[5]。應用敏感性分析模塊“逐一剔除法”對納入文獻進行敏感性分析，評估單個研究對總體效應的影響。

2 結果

2.1 納入文獻一般資料情況

截止2017年5月31日，聯合檢索NCBI PubMed、CNKI及萬方數據庫等并輔以手工檢索符合納入標準的NPPV對RF拔管后患者再插管率和病死率影響的隨機對照研究共9篇，共包含研究對象996例。其中，NPPV治療組518例，常規治療組478例。納入文獻結果中9篇均有兩組再插管率數據，8篇有患者病死率數據。見附表。

2.2 NPPV對RF患者拔管后再插管和病死發生的影響

2.2.1 NPPV對RF患者拔管后再插管率的影響NPPV治療組和常規治療組再插管率分別為40/518（7.7%） vs 110/478（23.0%），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=0.000，P=0.000）。納入研究數據間異質性檢驗結果（P=0.831，I2=0.000%），提示所納入各研究再插管率數據間不存在異質性。采用固定效應模型對納入研究再插管率數據進行分析，結果顯示，與常規治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者再插管發生的風險，相應見圖1。

2.2.2 NPPV對RF患者拔管后病死率影響 共有8篇研究納入分析，包含研究對象884例。其中，NPPV治療組461例，常規治療組423例[6-10，12-14]。NPPV治療組和常規治療組病死率分別為35/518（6.8%） vs 83/478（17.4%），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=0.000，P=0.000）。納入研究數據間異質性檢驗結果（P=0.181，I2=30.900%），提示所納入各研究病死率數據間不存在異質性。采用固定效應模型對納入研究

數據進行分析，結果顯示，與常規治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者病死情況發生的風險，相應見圖 2。

附表 納入文獻一般資料情況

圖1 NPPV對RF患者拔管后再插管率的森林圖

圖2 NPPV對RF患者拔管后病死率的森林圖

2.3 納入文獻發表偏倚情況檢測

數據分析采用Stata 12.0統計軟件，評估納入研究數據發表偏倚情況。Begg's漏斗圖分析結果顯示，評價所納入研究數據發表偏倚情況的散點圖基本呈對稱分布，提示納入相關研究不存在發表偏倚。見圖3。

2.4 敏感性分析

采用Leave-one-out方法，將本研究所納入文獻逐一剔除，評估單個研究對整體合并效應影響，結果并未發現總體效應及95%CI因單篇文獻發生波動，說明本研究結果穩健性較好。逐一剔除單篇文獻后，再插管率分析和病死率分析所納入數據間的異質性檢驗結果未發生變化。見圖4、5。

圖3 Begg's漏斗圖檢測納入文獻發表偏倚情況

圖4 NPPV對RF患者拔管后再插管率影響的敏感性分析

圖5 NPPV對RF患者拔管后病死率影響的敏感性分析

3 討論

機械通氣可通過支持肺泡通氣和改善氧合，降低呼吸衰竭患者呼吸功能，是治療危重患者的重要手段。臨床應用過程中經反復評估患者病情和呼吸功能，適時終止通氣。但仍不可避免有10%～25%的患者出現撤機失敗情況而需進行再插管和機械通氣。NPPV作為一種呼吸輔助方式，降低患者呼吸功能的同時其正壓通氣原理有利于減輕患者心臟的前后負荷。在臨床治療和研究中還作為患者拔管后的呼吸輔助治療，用于防止再插管或撤機失敗[15]。

由于各臨床隨機對照研究納入研究對象樣本量相對較小、且研究對象存在個體差異性等因素，NPPV對于RF患者再插管率和病死率影響研究結果和結論仍存在矛盾。為提高研究統計學效能、獲得更可能真實結論。本研究合并結果顯示，在臨床治療中對RF患者拔管后應用NPPV有利于改善患者預后情況，對于潛在拔管后再插管高風險病例非常有意義（如病程中曾出現撤機失敗、肥胖合并動脈血二氧化碳分壓升高及COPD患者[15]）。郭鳳梅等Meta分析結果認為，拔管后應用NPPV進行呼吸輔助治療并不能降低RF患者的再插管率。進一步分析發現，拔管后應用NPPV時機可能影響RF患者NPPV復制治療的效果，在拔管后立即行NPPV輔助治療有助于提高呼吸衰竭患者的療效和改善預后[16]。

本研究合并結果得出，與常規治療組比較，拔管后NPPV治療可降低患者再插管和病死的發生風險，一定程度上解決目前有關NPPV對于RF患者再插管率和病死率影響的研究結果和結論不一致的問題。但客觀上仍存在一定缺陷（如納入研究數量較少、樣本量仍然偏小、可能存在病例選擇、研究方法及患者病情嚴重程度等差異）。另外不同研究中NPPV治療機器性能、實施NPPV治療的醫生工作經驗和NPPV治療強度差異等均可導致NPPV應用受到主觀影響。

綜上所述，本研究結果可進一步通過多中心、大樣本及前瞻性隨機對照研究來驗證，為治療RF的臨床實踐提供科學依據。