地佐辛復合舒芬太尼用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后鎮痛的有效性和安全性

金文英，周 南

0 引言

疼痛刺激是患者術后主要的危險因素之一。嚴重的疼痛可影響患者的術后恢復，并可增加圍術期相關并發癥的發生[1]。多模式復合用藥的目的是盡量減少單藥最大作用劑量及不良反應的發生。舒芬太尼與地佐辛均為目前臨床常用的鎮痛藥物，二者聯合應用可能發揮其復合藥物多模式、多機制作用原理，臨床應用效果有待于進一步研究[2]。本研究擬觀察地佐辛復合舒芬太尼用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后鎮痛的有效性和安全性，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～45歲，體重50～70 kg。患者無暈動史，無嚴重肝腦腎疾病，無長期使用阿片類藥物及長期酗酒史，無阿片類藥物過敏，無精神異常。兩組患者年齡、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。采用隨機數字表法平均分為舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼+地佐辛組(SD組)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前禁食8～12 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液。監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖和體溫。麻醉誘導用藥為咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待麻醉藥充分起效后行氣管內插管，機械通氣，氧流量為2.0 L/min，調節潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。吸入1%～2%七氟烷、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。兩組患者撤腹腔鏡后均靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后開啟靜脈自控鎮痛泵(PCIA)。S組PCIA為舒芬太尼3.0 μg/(kg·100 ml)；SD組PCIA為舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg，加生理鹽水至100 ml。背景劑量均為2.0 ml/h，患者自控劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。手術結束時給予昂丹司瓊8 mg靜注，停用丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢復，神志清楚，能抬頭，吸空氣SpO2≥95%時拔除氣管導管。

1.2.2 觀察指標 監測并記錄術后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)疼痛視覺模擬疼痛評分(VAS)和Ramsay鎮靜評分；術后48 h內鎮痛泵按壓次數和惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應和患者滿意度。VAS評分：0分表示無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay鎮靜評分：焦慮、躁動、煩躁，記1分；合作、有定向力、安靜，記2分；只對指令有反應，記3分；入睡，但對刺激反應敏捷，記4分；入睡，對刺激反應緩慢，記5分；不能喚醒，記6分。滿意度評價：術后48 h隨訪，聽取患者對本次麻醉的整體評價，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個級別，比較兩組非常滿意和滿意的例數之和。

2 結果

兩組患者一般情況、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量等差異均無統計學意義，見表1。兩組各時點VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者48 h內泵按壓次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。SD組患者術后不良反應發生率低于S組(P<0.05)，滿意度高于S組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

表2 兩組患者VAS和Ramsay鎮靜評分比較(分)

表3 兩組患者不良反應、滿意度及泵按壓次數比較(例，%)

注：*與S組比較，P<0.05

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的婦科疾病，主要治療方法是手術切除。ERAS外科理念是針對傳統處理措施的更新，著重于減輕患者的心理負擔和生理疼痛，鼓勵早期下床，預防肺部并發癥，有效縮短住院時間和減少費用，從而改善并發癥的發生[3]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術盡管創傷程度小于傳統的開腹手術，但對子宮的切割損傷比較大，仍可導致感覺明顯的疼痛，嚴重影響術后早期的恢復，影響微創手術的加速康復效果。疼痛發生的機制復雜，各類鎮痛藥的作用靶點不同，效果不一，且應用單一鎮痛藥的不良反應較多，因此，聯合應用不同機制鎮痛藥物既可達到滿意的鎮痛效果又能將相關不良反應的發生率降到最低[4-5]。

舒芬太尼是阿片μ受體激動劑，是一種強效鎮痛藥[6]。一定劑量的舒芬太尼用于PCIA雖然能獲得強效的鎮痛效果，但也會帶來惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等一系列不良反應。尤其是女性，在內分泌和激素水平的影響下，更容易引起惡心、嘔吐等不良反應[7]。地佐辛是阿片類鎮痛藥，既是κ受體拮抗劑，也是部分μ受體激動劑，同時也是去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑[8-11]，其鎮痛效果優于嗎啡等傳統阿片類鎮痛藥物，而且不良反應較嗎啡輕微，不良反應發生率低[12]。在不良反應方面，有研究認為，單獨使用地佐辛或與傳統阿片類藥物聯用時，術后惡心嘔吐發生率低于單獨使用傳統阿片類藥物[13]。地佐辛是部分μ受體激動劑，其激動μ1受體，達到鎮痛作用，不激動μ2受體，故呼吸抑制、過度鎮靜和藥物依賴性發生率低[7]。

本研究結果顯示，與S組比較，SD組患者各時點VAS評分和Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義，表明低劑量舒芬太尼+低劑量地佐辛與高劑量舒芬太尼的鎮痛效果相當。既往認為，阿片受體激動-拮抗劑可能在減弱μ受體不良反應的同時削減純μ受體激動劑的鎮痛效能，地佐辛與傳統阿片類藥物聯用時，在鎮痛方面能否產生疊加效應尚缺少證據[14]。近年研究顯示，地佐辛與μ受體激動劑聯合應用可增強其鎮痛效果。與S組比較，SD組患者術后不良反應發生率降低，患者滿意度增加。表明低劑量舒芬太尼加用低劑量地佐辛減輕了高劑量舒芬太尼帶來的不良反應，提高了患者的滿意度。

綜上所述，地佐辛復合舒芬太尼可以有效緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的術后疼痛，同時減輕術后不良反應，有利于患者更快、更安全、更舒適地康復，符合微創手術ERAS的理念，是一種安全有效的術后鎮痛方案。