腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者機(jī)體能量代謝及胃腸激素的影響

田浩 魏微微 張雪梅 么榮榮 朱艷麗

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院1普外一科，2消化二科，3介入放射科（黑龍江佳木斯154002）

胃癌為胃黏膜上皮惡性腫瘤，早期診斷率較低，病死率位居各種惡性腫瘤第2位。根治性手術(shù)是治療胃癌的主要方式，傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。腹腔鏡胃癌根治術(shù)借助腹腔鏡觀察腫瘤部位與周?chē)M織解剖關(guān)系，在保證腹腔內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定的前提下，可實(shí)現(xiàn)完整切除腫瘤、減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的［1-2］。相關(guān)研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面具有明顯的比較優(yōu)勢(shì)，但具體作用機(jī)制尚不十分清楚［3-4］。本文以能量代謝、胃腸激素為切入點(diǎn)，主要分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)胃腸功能的影響及可能作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2016年7月至2017年6月收治的胃癌根治術(shù)患者84例為研究對(duì)象，男54例，女30例；年齡42～68歲，平均（55.89±7.20）歲；腫瘤位置：賁門(mén)胃底部36例，胃體21例，胃竇27例；國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）胃癌TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期47例，Ⅲ期19例；病理類(lèi)型：高分化腺癌33例，中分化腺癌27例，低分化腺癌24例；手術(shù)方式：根治性近側(cè)胃切除48例，根治術(shù)遠(yuǎn)側(cè)胃切除21例，根治術(shù)全胃切除15例。根據(jù)本次研究設(shè)計(jì)原則，采用抽取信封的方式隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行胃癌根治術(shù)，且有明確的手術(shù)指征；（2）TNM分期Ⅰ-Ⅲ期者；（3）肝功能正常；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙者；（2）伴有明顯腸梗阻者；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.3 方法所有患者由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均給予氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。觀察組采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)：取患者下臥位，常規(guī)“五孔法”，于腹正中作5～10 cm切口，建立二氧化碳?xì)飧梗?3 mmHg），探查腹腔。根據(jù)《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)指南（2007版）》［5］，左側(cè)腋前線肋緣下3 cm置入10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm Trocar為牽引孔；右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下3 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm分別置入5 mm Trocar為牽引孔。分離大網(wǎng)膜、清掃淋巴結(jié)、重建消化道。

對(duì)照組采用開(kāi)腹胃癌根治術(shù)：取患者平臥位，于上腹正中作一長(zhǎng)度20～30 cm切口，探查病灶，嚴(yán)格按照D2胃癌根治術(shù)要求進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4.2 能量代謝術(shù)前、術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PRE）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、視黃醇結(jié)合蛋白（RbP）含量。檢測(cè)方法：散射比濁法，試劑均購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4.3 胃腸激素同上取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）、血管活性肽（VIP）、生長(zhǎng)抑素（SS）含量。檢測(cè)方法：放射免疫法，所有試劑均購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4.4 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組胃癌根治術(shù)患者性別、年齡、腫瘤位置、TNM分期、病理類(lèi)型、手術(shù)方式等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組胃癌根治術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparision of general data in patients with radical gastrectomy between two groups 例

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparision of surgery relevant indicators in patients with radical gastrectomy between two groups ±s

表2 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparision of surgery relevant indicators in patients with radical gastrectomy between two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 42手術(shù)時(shí)間（min）241.36±32.45 172.42±26.24 10.706 0.000術(shù)中出血量（mL）61.36±7.45 102.32±12.32 18.437 0.000腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）1.42±0.34 1.75±0.40 4.074 0.028肛門(mén)排氣時(shí)間（d）2.86±0.52 3.43±0.45 5.277 0.014住院時(shí)間（d）9.36±1.12 12.45±2.32 7.773 0.006

2.3 能量代謝手術(shù)前，兩組胃癌根治術(shù)患者血清ALB等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d時(shí)，兩組患者血清ALB等含量明顯低于同組手術(shù)前（均P＜0.05），觀察組患者血清ALB、PRE、TRF、RbP含量明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 胃腸激素手術(shù)前，兩組患者血清GAS含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者血清GAS、MTL、SS含量明顯低于同組手術(shù)前，VIP明顯高于同組手術(shù)前（均P＜0.05），觀察組患者血清GAS、MTL、SS含量明顯高于對(duì)照組，VIP明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)觀察組切口感染等并發(fā)癥7.14%，明顯低于對(duì)照組26.19%（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)前后能量代謝指標(biāo)比較Tab.3 Comparision of surgery relevant indicators in patients with radical gastrectomy between two groups±s

表3 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)前后能量代謝指標(biāo)比較Tab.3 Comparision of surgery relevant indicators in patients with radical gastrectomy between two groups±s

注：觀察組手術(shù)前后比較，t=6.085，4.555，4.984，10.523，△P ＜0.05，△△P ＜ 0.01；對(duì)照組手術(shù)前后比較，t=10.455，6.979，10.545，15.378，△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01；兩組術(shù)后3 d比較，t=4.021，2.061，6.796，5.398，*P ＜ 0.05

組別觀察組術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組術(shù)前術(shù)后3 d ALB（g/L）PRE（g/L）TRF（g/L）RbP（mg/L）39.54±4.52 33.65 ± 4.35△*0.28±0.10 0.19 ± 0.08△*2.18±0.41 1.78 ± 0.32△*35.12±4.26 26.25 ± 3.42△△*40.12±5.12 30.24 ± 3.36△△0.30±0.12 0.16± 0.05△2.20±0.45 1.32 ± 0.30△△35.42±4.33 22.15 ± 3.54△△

表4 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)前后胃腸激素指標(biāo)比較Tab.4 Comparision of gastrointestinal hormone in patients with radical gastrectomy between before and after surgery ±s

表4 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)前后胃腸激素指標(biāo)比較Tab.4 Comparision of gastrointestinal hormone in patients with radical gastrectomy between before and after surgery ±s

注：觀察組手術(shù)前后比較，t=9.124，7.423，4.144，3.285，P ＜ 0.05，P ＜ 0.01；對(duì)照組手術(shù)前后比較，t=19.901，16.656，8.493，9.208，P ＜0.01；兩組術(shù)后3 d比較，t=8.109，7.691，5.359，5.627，P ＜ 0.05，P ＜ 0.01

組別觀察組術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組術(shù)前術(shù)后3 d GAS（pg/mL）MTL（pg/mL）VIP（pg/mL）SS（pg/mL）190.45±18.12 152.12 ± 20.32△△*289.54±32.12 236.42± 33.45△*236.54±32.15 262.24± 24.12△*22.15±3.24 19.87± 3.12△*192.10±17.65 120.23± 15.36△△290.12±31.25 186.54± 25.45△△235.40±33.20 294.16± 30.14△△22.20±3.32 16.58± 2.15△△

表5 兩組胃癌根治術(shù)患者并發(fā)癥比較Tab.5 Comparision of complications in patients with radical gastrectomy between two groups 例（%）

3 討論

自1994年KITANO首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌根治術(shù)以后，隨著對(duì)腹腔解剖結(jié)構(gòu)研究的深入、腔鏡技術(shù)的發(fā)展、操作技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為治療胃癌的主要術(shù)式［4］。通過(guò)全高清腹腔鏡能準(zhǔn)確觀察胃癌病變部位、胃癌與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，可精確實(shí)現(xiàn)解剖分離胃周組織、整塊切除胃癌腫瘤、徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)、重建消化道等各項(xiàng)操作［5］。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在保證精準(zhǔn)手術(shù)效果的同時(shí)，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體正常生理功能的干擾、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。除了手術(shù)時(shí)間還存在爭(zhēng)議外，幾乎所有文獻(xiàn)均支持腹腔鏡胃癌根治術(shù)在減少術(shù)中出血量、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥上有明顯的比較優(yōu)勢(shì)［6］，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

不論是腹腔鏡胃癌根治術(shù)，還是開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)引起患者高代謝狀態(tài)，顯著特征為分解代謝遠(yuǎn)超過(guò)合成代謝，表現(xiàn)為典型的負(fù)氮平衡［7］。而且消化道腫瘤患者根治術(shù)后，因應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)、免疫功能抑制等諸多因素影響，導(dǎo)致腸道黏膜微循環(huán)功能障礙，抑制胃腸功能蠕動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥［8］。血清ALB、PRE、TRF、RbP是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的內(nèi)臟蛋白，也是反應(yīng)胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)［9］。孟成等［10］研究報(bào)道，胃癌根治術(shù)后患者ALB、PRE、總蛋白（TP）均明顯下降，也有研究認(rèn)為血清ALB、PRE、TRF、RbP下降程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)性［11］。何文濤等［12］通過(guò)對(duì)70例胃癌根治術(shù)患者隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可抑制胃癌患者代謝指標(biāo)的波動(dòng)。本文研究中，術(shù)后3 d時(shí)，觀察組血清ALB、PRE、TRF、RbP含量明顯高于對(duì)照組，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體能量代謝指標(biāo)影響較小。

胃腸激素是由胃腸道黏膜細(xì)胞、胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞等分泌的一類(lèi)小分子活性物質(zhì)，可通過(guò)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)等途徑調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，是反應(yīng)胃腸功能狀態(tài)的客觀性指標(biāo)［13］。GAS可促進(jìn)胃體收縮、增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，MTL能促進(jìn)胃收縮、增強(qiáng)小腸與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，VIP屬抑制型胃腸激素，可引起胃反射性松馳，SS可調(diào)節(jié)胃張力、延長(zhǎng)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間［14］。本文研究中，觀察組患者血清GAS、MTL、SS含量明顯高于對(duì)照組，VIP明顯低于對(duì)照組，李坤等［15］也有類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道。可能原因有，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，能減少對(duì)腸道的牽拉、局部組織損傷，一定程度可抑制交感神經(jīng)興奮性、減少茶酚胺分泌［16］。

本文研究結(jié)果表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，可能與抑制機(jī)體能量代謝、胃腸激素等指標(biāo)波動(dòng)等因素有關(guān)。本文研究的局限性在于樣本數(shù)太小，缺乏對(duì)能量代謝、胃腸激素的動(dòng)態(tài)觀察，且缺乏能量代謝、胃腸激素與胃腸功能的相關(guān)性分析，這均需要后續(xù)研究中去不斷完善。