自動腹膜透析與連續性腎替代療法治療重癥急性胰腺炎的效果對比

吳 靜 馬國英 陳 爽 崔夢筆 楊宇齊 查 艷▲

1貴州省人民醫院腎內科，貴州貴陽 550002；2.貴州省黔東南州人民醫院腎內科，貴州凱里 556000

重癥急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎（AP）的特殊類型，臨床表現復雜、并發癥多和病死率高，占AP的20%～30%，死亡率為36%～50%，甚至更高[1]。研究顯示，SAP惡化和持續胰腺壞死與促炎細胞因子的早期過度釋放有關[2-3]，因此早期阻斷炎癥因子的吸收以及盡快清除已吸收入血的炎癥因子是SPA治療的關鍵。本病既往大多數采用手術治療，但對已吸收的炎癥因子無治療作用。目前國內外研究較多的是采用連續性腎替代療法 （CRRT）清除已吸收入血的炎癥因子，且取得了較好的療效[4-5]。雖然SAP治愈率大大提高，但死亡率仍達17%左右。近年來有報道采用腹膜透析（PD）治療SAP效果顯著，但尚未有自動腹膜透析（APD）治療SAP的研究。本研究通過比較APD、CRRT對SAP的臨床療效，旨在為今后優化SAP的治療策略提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年10月～2017年12月在貴州省人民醫院確診為SAP并接受血液凈化治療的76例患者的臨床資料，診斷標準按我國SAP的臨床診斷及分期標準[6]。按治療方式的不同將入選患者分為APD組（39例）和CRRT組（37例）。APD組中，男24例，女 15 例；年齡 32～65 歲，平均（41.36±7.31）歲。 CRRT組中，男 25 例，女 12 例；年齡 29～62 歲，平均（40.72±9.27）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①入院時均有明顯腹脹、腹痛、腹肌緊張、發熱等癥狀；②起病1～3 d入院，血常規、血尿淀粉酶等提示胰腺炎；③行B超、CT檢查顯示胰周、腹腔積液，且行增強CT達到D級或E級標準（Ranson評分≥3分）；④入院24 h內急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）＞8分，符合SAP診斷；⑤經本院醫學倫理委員會批準通過。

1.3 排除標準

①不能完全配合治療者；②資料不完整，相關指標未及時復查者；③本院就診前已于外院治療且腹痛、腹脹癥狀明顯減輕者；④既往因各種原因行血液透析或腹膜透析治療者；⑤住院時間＜1周；⑥合并嚴重多器官功能衰竭者。

1.4 治療方法

1.4.1 常規治療措施 入院后兩組患者采取相同的禁食、持續胃腸減壓、抑酸、抑酶、護胃、抗感染、靜脈及腸內營養等內科綜合治療。

1.4.2 APD組 采用常規治療聯合APD，入院24 h內行腹膜透析置管術，手術成功后采用Homechice自動腹膜透析機（Baxter公司生產）聯合Baxter雙聯腹膜透析液開始透析，采用間歇性腹膜透析（IPD）模式，腹膜透析液濃度為1.5%，治療劑量15～30 ml/kg，每次留腹 0.5～1.0 h，每日 12 000～20 000 ml，待腹痛、腹脹緩解，腹膜透析液清亮后，改為持續性循環式腹膜透析（CCPD）模式，每次留腹 4～6 h，每日 8000～12 000 ml。根據患者癥狀、化驗指標、腹膜透析液的清亮程度及時調整透析次數及留腹時間。

1.4.3 CRRT組 采用常規治療聯合CRRT，行股靜脈穿刺留置單針雙腔導管，儀器為PRISMA床旁血液濾過機（瑞典金寶公司生產）聯合配套裝置，費森尤斯AV600S血濾器由德國費森尤斯公司生產，置換液為碳酸氫鈉均速輸入。行連續性靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液為 30～60 ml/（kg·h），血流量 150～200 ml/min，超濾量 0～500 ml/h，單次治療時間 12～24 h。根據動脈血氣分析結果調整CRRT參數和透析液內容以保持血壓、體內環境穩定。兩組患者腹部癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶降至正常，CT檢查胰腺輪廓清晰，胰腺周圍組織無滲出時停止血液凈化治療。

1.5 觀察指標

①比較兩組患者的腹痛、腹脹緩解時間，血尿淀粉酶降至正常時間。②比較兩組治療前、治療第3天、第7天的Balthazar CT積分、APACHEⅡ評分情況。③比較兩組治療前、治療第3天、第7天的白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）下降情況，采用ELISA法（美國Genzyme公司試劑盒）檢測血漿 IL-6、PCT、TNF-α 水平，CRP進行常規檢測。Balthazar CT積分=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度。嚴重度分為三級：Ⅰ級為0～3分；Ⅱ級為4～6分；Ⅲ級為7～10分，Ⅱ級以上為重癥。APACHE評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分。APACHEⅡ評分的理論最高值為71分，分值越高，病情越重。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態性檢驗采用Shapiro-Wilk法，對于符合正態分布的項目，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對t檢驗并進行Bonferroni校正；對于不符合正態分布的項目，組間比較采用獨立樣本Wilcoxon秩檢驗，組內比較采用相關樣本Wilcoxon秩檢驗并進行Bonferroni校正，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹痛、腹脹緩解及血尿淀粉酶降至正常時間的比較

APD組患者的腹痛、腹脹緩解時間以及血、尿淀粉酶降至正常的時間明顯短于CRRT組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組腹痛、腹脹緩解及血尿淀粉酶降至正常時間的比較（±s）

表1 兩組腹痛、腹脹緩解及血尿淀粉酶降至正常時間的比較（±s）

與 CRRT 組比較，#P＜0.05

組別 例數 腹痛緩解時間（h）腹脹緩解時間（h）血淀粉酶恢復正常時間（d）尿淀粉酶恢復正常時間（d）APD組CRTT組19 17 55.05±15.74#98.76±16.13 100.63±24.42#144.71±17.61 7.21±0.98#8.53±0.87 8.42±0.69#9.71±0.92

2.2 兩組患者治療前后Balthazar CT積分和APACHEⅡ評分的比較

兩組患者治療后的Balthazar CT積分、APACHEⅡ評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；APD組治療第3、7天的Balthazar CT積分、APACHEⅡ評分明顯低于CRRT組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后BalthazarCT積分和APACHEⅡ評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后BalthazarCT積分和APACHEⅡ評分的比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與CRRT組同時間段比較，#P＜0.05

組別 BalthazarCT積分 APACHEⅡ評分APD 組（n=19）治療前治療第3天治療第7天CRRT 組（n=17）治療前治療第3天治療第7天8.11±0.74 5.74±0.73*#3.26±0.56*#12.32±0.89 6.95±0.71*#3.74±0.56*#8.18±0.81 6.47±0.94*3.94±0.97*12.41±0.87 7.47±0.72*4.53±0.80*

2.3 兩組患者治療前后IL-6、PCT、TNF-α和 CRP水平的比較

兩組患者治療后的IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平低于治療前（P＜0.05）；APD 組治療第 3、7 天的 IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平顯著低于CRRT組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療前后IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與CRRT組同時間段比較，#P＜0.05

組別 IL-6（pg/ml） PCT（ng/ml） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）APD 組（n=19）治療前治療第3天治療第7天CRRT組（n=17）治療前治療第3天治療第7天93.46±8.39 63.95±11.03*#10.83±2.10*#19.46±1.33 7.35±0.92*#1.02±0.44*#52.79±4.48 21.12±2.71*#8.97±1.44*#107.05±13.88 48.02±7.24*#9.73±1.77*#94.09±7.19 72.46±8.23*13.46±1.92*19.73±1.30 8.52±1.13*2.11±0.47*51.24±4.28 23.01±1.67*10.20±1.57*105.77±12.33 53.28±8.11*11.03±1.46*

3 討論

近年來，大量研究顯示各種炎性介質在SAP發生發展中起著重要的作用。在各種致病因素的作用下，大量胰酶被激活，隨之產生大量促炎細胞因子，引起細胞黏附分子上調和白細胞活化，進而發生一系列連鎖和放大反應，這種“瀑布樣效應”最終導致患者發生全身炎性反應綜合征和多器官功能不全綜合征[7]。過度的炎性反應和嚴重的機體內環境紊亂是導致SAP患者死亡的主要原因。既往本病采用早期手術治療取得一定療效，但對已吸收入血的炎性介質和細胞因子無法清除，從而不能阻止病情的進一步進展。

血液凈化是危重癥急救的重要手段之一，臨床常用的方法有血液透析和腹膜透析。血液透析能清除體內炎性介質及代謝產物，從而阻止炎性反應的持續進展[8]，同時還能夠清除水溶性毒素，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂[9]，緩解病情，降低其他臟器的損傷[10]。Gebhardt等在1994年應用CVVH治療 AP取得效果，至國內毛恩強等應用短時血液濾過（SVVH）治療SAP也取得良好效果[11]，以致于CRRT在AP治療中應用較為普遍。近年來有外科醫生應用PD治療SAP取得顯著效果，PD治療SAP可起到血液凈化+手術引流的目的。SAP以中小分子量炎性細胞因子為主，PD對這些中小分子量物質具有較強的清除作用。將透析液經導管灌入腹膜腔，通過腹膜透析液的更換，清除體內代謝產物、毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂，解除高腹壓狀態[12]，降低器官衰竭的發生率。

血淀粉酶作為降鈣素原的家族成員之一，主要存在于腮腺組織和胰腺組織細胞中，體內血淀粉酶水平可以有效提示危重癥患者體內的炎性反應和組織器官損傷的程度[13]。 本研究檢測了 TNF-α、PCT、IL-6、CRP等主要炎性因子。TNF-α和IL-6是已知的介導機體感染、創傷和炎性反應的重要細胞因子，主要參與機體免疫系統的調節和炎性反應的發生、發展過程[14-15]。血清IL-6的水平和持續時間可直接反映AP的嚴重程度[16-17]。PCT是降鈣素的前肽物質，其作為嚴重炎性反應的特異性指標，可早期預測重癥感染和器官衰竭，還可判斷病情的嚴重程度以及治療效果和預后。當機體出現炎性反應時，大量的降鈣素原由巨噬細胞和單核細胞產生并被釋放入血，機體內PCT水平急劇上升[18-19]。CRP是炎癥急性期時由肝臟合成的一個代表性炎癥因子，其濃度與AP的嚴重程度成正相關。

本研究通過APD和CRRT兩種治療方法的效果比較顯示，兩組治療后各時間段的CRP、PTL、TNF-α、IL-6濃度均較治療前逐漸降低，動態觀察結果顯示，APD 組治療第 3天、第 7 天的 CRP、PTL、TNF-α、IL-6濃度明顯低于CRRT組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；APD 組患者的 APACHE Ⅱ評分、Balthazar CT積分的變化及臨床局部癥狀緩解情況較CRRT組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

本研究結果提示，在SAP初期進行CRRT和APD治療，對阻止胰腺局部病變和全身炎性反應均有作用，能早期清除過多細胞因子并阻斷其連續反應，干預AP的病理生理過程，從而達到治療目的。通過本實驗也進一步證實，在SAP治療措施中，采用CRRT治療只能清除血液循環中的部分致病性因子，對滲入腹腔的胰性毒素無法清除，也不能阻止其繼續吸收入血，以致清除能力較弱且無法阻止對腹膜及腹腔臟器的損害。而APD時，不斷更換腹膜透析液有持續腹腔灌洗的作用，可將腹腔中的細胞因子、炎性介質、多種酶及生物活性物質連同腹膜透析液一起排出體外，并能通過腹膜透析將血液中的有害物質也排出體外，減輕胰腺及全身的炎性反應，而且對機體內環境影響小，在血流動力學不穩定情況下也可進行[20]。

綜上所述，兩種不同血液凈化方法比較顯示，APD是比CRRT治療SAP更有效的輔助方法，值得進一步研究和在臨床中推廣及應用。但本研究為回顧性研究、病例較少，觀察時間較短，該結論還需要大樣本、多中心的隨機對照試驗加以證實。