低分子肝素鈣不同注射方式治療帶蒂皮瓣靜脈危象的效果對比

吳耀強 陳 寧 賴勝華 周禮志

1.廣東省東莞市麻涌醫院手外科，廣東東莞 523142；2.廣東省東莞市麻涌醫院檢驗科，廣東東莞 523142；3.廣東省東莞市麻涌醫院藥劑科，廣東東莞 523142

臨床在轉移帶蒂皮瓣過程中極易引發其損傷，如卡壓、牽拉等，從而損失血管內膜，而皮瓣靜脈回流極易在過長的蒂部、術后過緊的包扎等作用下發生障礙，將巨大的痛苦帶給患者，同時使患者的經濟負擔加重[1]。靜脈回流障礙在皮瓣血運障礙中較為常見，對皮瓣血運障礙進行及時處理能夠極大程度地改善患者的預后，對再次手術的可能進行有效地避免[2]。本研究選取我院收治的50例帶蒂皮瓣靜脈危象患者作為研究對象，旨在對比低分子肝素鈣不同注射方式治療帶蒂皮瓣靜脈危象的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年2月～2018年2月我院收治的50例帶蒂皮瓣靜脈危象患者。納入標準：所有患者均在帶蒂皮瓣術后有靜脈回流障礙發生，均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：無法有效配合研究的患者。依據低分子肝素鈣注射方式將其分為皮瓣淤血區局部真皮下注射+小切口放血組 （皮瓣淤血區組，n=25）和臍周皮下注射+皮瓣淤血區小切口放血組（臍周組，n=25）。皮瓣淤血區組患者中，男14例，女11例；年齡 23～43 歲，平均（33.0±5.7）歲；皮瓣分類：8 例為四肢任意皮瓣，3例為面部任意皮瓣，2例為胸大肌復合組織瓣，2例為腹直肌復合瓣，1例為鎖骨上動脈穿支皮瓣，1例為斜方肌肌皮瓣，3例為腓腸神經營養皮瓣，2例為脛后動脈穿支皮瓣，1例為腓動脈穿支皮瓣，2例為非復合瓣。臍周組患者中，男13例，女12例；年齡 24～43 歲，平均（33.8±5.6）歲；皮瓣分類：7 例為四肢任意皮瓣，3例為面部任意皮瓣，3例為胸大肌復合組織瓣，3例為腹直肌復合瓣，1例為鎖骨上動脈穿支皮瓣，1例為斜方肌肌皮瓣，2例為腓腸神經營養皮瓣，1例為脛后動脈穿支皮瓣，2例為腓動脈穿支皮瓣，2例為非復合瓣。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

皮瓣淤血區組患者接受皮瓣淤血區局部真皮下注射+小切口放血治療，在皮瓣靜脈淤血區域注射，采用20號注射器針頭將小切口開在斜面放血，切口面積為1 cm2左右，在真皮層及其下采用1 ml注射器注射0.1 ml/10 kg低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190）+2 ml生理鹽水，3次/d，然后定時觀察，30 min/次，同時用0.6 ml低分子肝素鈣+250 ml生理鹽水配置成的沾有肝素鹽水的棉支拭去滲血結痂的血凝塊，對皮瓣滲血進行預防。臍周組患者接受臍周皮下注射+皮瓣淤血區小切口放血治療，患者于臍周皮下注射0.1 ml/10 kg低分子肝素鈣，用生理鹽水將皮瓣表面的出血結痂塊拭去。

注射器的準備：選用1 ml注射器，在皮下注射前常規需排凈注射器內空氣。低分子肝素鈣有抗凝作用，排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面。如排氣后針尖處有藥液附著，應用無菌干棉簽拭干，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下，使穿刺處血管滲血導致瘀斑。

注射方法：常規消毒皮膚，操作者提起患者腹部注射局部皮膚（對于難以提起腹壁臍周上下兩側皮膚形成皺褶者可以提起臍周左右兩側皮膚），使之形成1個皮膚皺褶。右手以執筆式持針，在皮褶最高點垂直進針，抽吸無回血后，緩慢注射。應避免注射器左右搖擺損傷毛細血管。注射全過程應保持皮膚成褶。注射完畢停留3～5 s，放松皮褶，沿進針角度垂直拔針并立即用棉簽按壓。注射時提起腹壁皮膚垂直刺入時進針速度快，針頭在皮膚內行程短，保證針頭位于皮下組織內，不易深入肌層，不易傷及毛細血管和神經末梢或對其損傷較少，降低出血發生率，患者的痛感明顯減輕。推藥速度過快會使局部藥物濃度過高，神經末梢受到刺激而產生疼痛，并且有可能形成硬結影響藥物的吸收。注射完畢停留3～5 s使藥液基本擴散，可防止針尖余液在拔針時反流刺激皮膚毛細血管，降低瘀斑發生率。用藥期間囑患者腹部注射部位不可揉擦、抓撓，熱敷以防止血管擴張引起毛細血管破裂出血。

1.3 觀察指標

通常情況下，治療后7～10 d待兩組患者具有穩定的皮瓣、清晰的壞死界限后測量其淤血面積的最長徑、最短徑，然后計算壞死皮瓣面積，用其與淤血面積的比值作為皮瓣壞死率[3]。同時，抽取兩組患者的血液，對其凝血功能進行檢測，記錄其活化部分凝血酶時間（APTT）。此外，統計兩組患者的皮瓣下血腫發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣壞死率、APTT的比較

皮瓣淤血區組患者的皮瓣壞死率顯著低于臍周組（P＜0.05），APTT顯著短于臍周組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者皮瓣壞死率、APTT的比較（±s）

表1 兩組患者皮瓣壞死率、APTT的比較（±s）

組別 皮瓣壞死率（%） APTT（s）皮瓣淤血區組（n=25）臍周組（n=25）t值P值34.1±5.7 53.4±9.7 4.303＜0.05 35.3±6.0 45.3±7.7 3.182＜0.05

2.2 兩組患者皮瓣下血腫發生情況的比較

兩組患者的皮瓣下血腫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者皮瓣下血腫發生情況的比較[n（%）]

3 討論

相關醫學研究顯示，在有皮瓣靜脈危象發生的情況下，臨床通常采用給予患者全身持續靜脈滴注低分子量肝素鈣或給予患者臍周皮下注射低分子量肝素鈣的治療方法[4-6]，但是全身應用低分子量肝素鈣仍然可能引發出血[7-10]。低分子量肝素鈣半衰期為160 min左右，進行2 h的局部應用后能夠極大程度地縮短患者的APTT，而6 h后和正常值范圍接近，提示對低分子量肝素鈣進行局部應用能夠降低患者全身出血的風險，這極大程度地促進了患者局部皮瓣存活率的提升[11-15]。皮瓣小切口放血能夠及時引流高張力靜脈血，減少皮瓣局部存留細胞毒性代謝物，具有較高的可靠性及較為簡便的操作[16-21]。本研究結果提示，皮瓣淤血區組患者的皮瓣壞死率顯著低于臍周組，APTT顯著短于臍周組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者的皮瓣下血腫發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。發生這一現象的原因可能為用低分子量肝素鹽水棉支將淤血皮瓣小切口的血痂拭去，將良好的前提條件提供給了及時引流，從而促進皮瓣存活率的有效提升。

綜上所述，低分子肝素鈣皮瓣淤血區局部真皮下注射+小切口放血治療帶蒂皮瓣靜脈危象的效果較臍周皮下注射+皮瓣淤血區小切口放血好，值得推廣。