小潮氣量雙肺通氣在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者氣道管理中的效果觀察

龍 燕 劉 珺

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

胸腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用于臨床中，對胸腔鏡肺葉切除術(shù)，常采用雙腔支氣管插管，術(shù)中采用單肺通氣，但雙腔支氣管插管技術(shù)要求高，對位困難，耗時(shí)長，單肺通氣雖為胸腔鏡手術(shù)操作提供了手術(shù)操作空間，但也有導(dǎo)致肺損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。小潮氣量雙肺通氣的應(yīng)用，使得單腔氣管插管在胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中獲得了可靠且有效的氣道管理。此方法能避免單肺通氣引起和加重的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。本研究選取我院確診的40例行肺葉切除患者作為研究對象，旨在探究小潮氣量雙肺通氣在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者氣道管理中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年9月我院確診的40例行肺葉切除患者作為研究對象。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除術(shù)前合并嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第 1 秒用力呼氣容積（FVC1）/用力肺活量（FVC）＜65%者。根據(jù)隨機(jī)盲選法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。對照組：年齡46～69歲，平均（57.5±11.5）歲；體重 46～76 kg，平均（61.0±15.0）kg。 觀察組：年齡 45～70 歲，平均（56.5±10.5）歲；體重 45～77 kg，平均（60.0±14.0）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均術(shù)前禁食禁飲10 h，入室后行心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，去氮給氧，麻醉誘導(dǎo)時(shí)根據(jù)患者的體重、血壓及身體狀況，靜脈注射1～3 mg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19990027）、2～4 μg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003688）、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字11328302H）、0.1～0.2 mg/kg順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）。觀察組患者經(jīng)口插入單腔氣管導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置，胸腔鏡操作整個(gè)過程中全部使用小潮氣量雙肺通氣3～5 ml/kg，頻率14～16次/min。對照組患者經(jīng)口插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，通過纖維支氣管鏡調(diào)整左雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，于側(cè)管開口處能夠看到氣管隆突及部分支氣管內(nèi)套囊為佳，在胸腔鏡操作中行單肺通氣，潮氣量7～9 ml/kg，頻率11～13次/min。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚 6～9 mg/（kg·h）， 靜脈按需追加阿曲庫銨和芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉插管完成時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及側(cè)臥位后10 min（T1）、手術(shù)開始后1 h（T2）及手術(shù)結(jié)束后 10 min（T3）的 SpO2和動脈二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉插管完成時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患者的麻醉誘導(dǎo)插管完成時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者麻醉插管完成時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者麻醉插管完成時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（min，±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 麻醉誘導(dǎo)插管完成時(shí)間 手術(shù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間觀察組（n=20）對照組（n=20）6.4±1.8*15.6±8.4 96.0±14.0 93.0±15.0 13.0±3.0 14.0±3.0

2.2 兩組患者 T1、T2、T3時(shí) SpO2及 PaCO2的比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的SpO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表 2 兩組患者 T1、T2、T3時(shí) SpO2及 PaCO2的比較（±s）

表 2 兩組患者 T1、T2、T3時(shí) SpO2及 PaCO2的比較（±s）

組別 SpO2（%）T1 T2 T3 PaCO2（mmHg）T1 T2 T3觀察組（n=20）對照組（n=20）99.0±1.0 99.0±1.0 97.0±3.0 94.0±6.0 99.0±1.0 98.0±2.0 36.5±2.5 37.0±2.0 44.0±3.0 42.0±3.0 41.0±4.0 40.0±3.0

3 討論

胸腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用，胸腔鏡肺葉切除術(shù)中患者采用側(cè)臥位，使健側(cè)肺受到縱隔及本身重量的影響，導(dǎo)致肺及胸壁的順應(yīng)性下降，而單肺通氣又會致使通氣血流比值失衡，肺內(nèi)分流增加而導(dǎo)致低氧血癥[2-3]，長時(shí)間單肺通氣更容易引起和加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[4]。機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷一直備受關(guān)注，近年來提出的各種保護(hù)性肺通氣策略，主要包括低潮氣量、限壓通氣策略、高呼氣末正壓通氣、肺復(fù)張手法和高頻振蕩通氣等，被證實(shí)可以減少肺損傷發(fā)生[5]。單肺通氣時(shí)應(yīng)避免Ppeak超過35 cmH2O，Ppeak超過40 cmH2O可能會導(dǎo)致單肺通氣期間通氣側(cè)肺過度充氣而損傷[6-7]。雙腔氣管插管要求較高的插管技術(shù)，對位困難，耗時(shí)長，一般通過纖維支氣管鏡對導(dǎo)管位置進(jìn)行多次調(diào)整，進(jìn)而損傷氣道黏膜，但無纖維支氣管鏡則成功率更低。手術(shù)體位變動易導(dǎo)致導(dǎo)管移位，阻礙術(shù)中通氣的進(jìn)行，導(dǎo)致肺塌陷欠佳，不能充分暴露視野，不利手術(shù)操作。單肺通氣不同程度上影響血流動力學(xué)、肺呼吸生理學(xué)、呼吸力學(xué)，若不能恰當(dāng)處置，會引發(fā)低氧血癥[8-10]。而暫停呼吸的通氣模式因?yàn)殚L時(shí)間呼吸暫停，易引起CO2潴留，SpO2降低，致使PaCO2變高，導(dǎo)致患者生理機(jī)能紊亂[11-12]。單腔氣管在插管過程中因?yàn)闅夤茌^為軟，易于左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)中裸露出來，繼而使得淋巴結(jié)的清掃個(gè)數(shù)增加[13-15]。

小潮氣量雙肺通氣，使用單腔氣管插管，手術(shù)操作中應(yīng)用小潮氣量 3～5 ml/kg，頻率 14～16 次/min，既能滿足手術(shù)要求，又有操作簡單、技術(shù)易掌握的優(yōu)勢，而且能避免雙腔氣管插管引起的氣道損傷及單肺通氣造成的肺損傷、低氧血癥及術(shù)后的復(fù)張性肺損傷。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的麻醉誘導(dǎo)插管完成時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，患者進(jìn)行小潮氣量雙肺通氣同樣可獲得令人滿意的術(shù)野，小潮氣量雙肺通氣使得單腔氣管插管簡單易行，即能滿足胸腔鏡肺葉切除術(shù)的氣道管理。

綜上所述，小潮氣量雙肺通氣的應(yīng)用，使得單腔氣管插管在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中獲得了可靠且有效的氣道管理。此方法簡單易行，能較好地配合手術(shù)操作，且能避免單肺通氣引起和加重的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，可在臨床當(dāng)中推廣開來，尤其在基層醫(yī)院，無纖支鏡的情況下尤為適用。