基于PubMed的插管上機患者鎮痛鎮靜研究熱點聚類分析

李 艷

沈陽維康醫院重癥醫學科，遼寧沈陽 110021

機械通氣是對呼吸衰弱或呼吸困難患者的主要救治手段[1-2]。患者在借助呼吸機接受治療的過程中必然經歷多種強度不一的傷害性刺激[3]。在疾病本身作用的基礎上，外源性傷害刺激可能引起重癥患者強烈的不適感受，甚至會對預后產生不良影響[3]。因此，選擇恰當的鎮痛、鎮靜治療方案，有效控制插管上機的各類傷害刺激，保持患者的舒適性與安全性已成為重癥醫療的基本任務[4]。本研究檢索了所有發表在PubMed數據庫中有關插管上機患者鎮痛鎮靜方面的文章，并對其進行統計分析，總結當前該主題的研究熱點，為開展深入研究提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“Ventilators，Mechanical”、“Hypnotics and Sedatives”、“Ventilators，Mechanical”、“Analgesics”為檢索主題詞，在PubMed數據庫檢索所有已經發表的文獻，檢索操作截止時間為2018年4月5日。

1.2 方法

檢索PubMed數據庫中所有已發表的文獻，檢索策略為[“Ventilators，Mechanical”（Mesh）AND“Hypnotics and Sedatives”（Mesh）]OR[“Ventilators，Mechanical”（Mesh）AND“Analgesics”（Mesh）]。 共檢索出相關文獻62篇，數據處理采用信息共現挖掘系統。

1.3 觀察指標及評價標準

運用信息挖掘系統對相關主題詞進行提取，將累計頻率大于百分比41.48%以上的主題詞，定義為高頻主題詞。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對上述高頻主題詞進行聚類分析，生成聚類分析樹狀圖。

2 結果

本研究將截取累計頻率大于百分比41.48%以上的主題詞定義為高頻主題詞，共檢索出高頻主題詞34個。高頻主題詞聚類分析結果見圖1，橫軸數字代表兩個高頻主題詞之間的距離，如果兩個高頻主題詞在越短的距離內聚集到一起，提示其關系越密切；縱軸文字代表高頻主題詞，縱軸高頻主題詞對應的數字為高頻主題詞排序序號，序號越小說明高頻主題詞出現頻次越大。根據圖1結果，將高頻主題詞進行分類，共分六類。

圖1 插管上機患者鎮痛鎮靜高頻主題詞聚類樹狀圖——使用平均聯接（組間）的樹狀圖

3 討論

根據聚類樹狀分析圖，可以得知目前對插管上機患者鎮痛鎮靜的研究主要集中在以下幾方面。①肺切除術后放射治療的不良反應。由高頻主題詞29、32組成。通過對檢索信息的分析與整理可知，接受過肺葉切除術的患者經放射治療易發生肺纖維化和阻止壞疽，易形成支氣管胸膜瘺和連續性胸腔積膿。Peer等[5]通過評估新輔助治療后全肺切除術對于非小細胞肺癌早期和晚期死亡率的影響，研究結果發現，新輔助治療后的雙肺切除術是高風險手術，肺切除術、全肺切除術或雙肺葉切除術/肺葉切除術應擴大切除范圍，術后在進行輔助放射治療時，為降低不良反應發生率、發病率和死亡率，不應排除其他可行的潛在治愈性治療方案。②插管上機患者術后護理。由高頻主題詞24、28、17組成。目前關于該研究熱點的內容以嬰幼兒的插管上機術后護理為主。Ramsey等[6]的研究發現，對于入侵性嬰幼兒插管上機的術后護理工作量遠大于非入侵性嬰幼兒插管上機的術后護理工作量。而影響嬰幼兒插管上機療效的主要因素為患者年/月齡。此外，患兒出院時由氣管造口術和呼吸機引發的并發癥和不良反應發生的風險很高，所以啟用私人護理或家庭呼吸護理服務是有效避免并發癥與不良反應發生的方法。還有學者認為非侵入性通氣（noninvasive ventilation，NIV）能夠改善接受腹部手術后出現急性呼吸衰竭患者的預后情況，與標準氧療相比，使用NIV可在7 d內降低氣管再插管的風險。Zhao等[7]則認為心臟瓣膜置換術（CVP）術后使用氣管插管時易出現胸骨開裂和低心排血量等綜合征，所以有必要采取NIV等預防措施，以減少肺部感染的發生，改善患者的預后。③鎮靜催眠藥藥理學研究。由高頻主題詞20、27、13、33組成。丙泊酚是一類可以注射使用降低疼痛、改善呼吸暫停以及動脈血壓（BP）和降低心輸出量有關的麻醉誘導劑[8]。Jerath等[9]在評價持續靜脈鎮靜劑在機械通氣患者止痛作用方面的安全性時發現，丙泊酚是安全有效的鎮靜替代藥物，其作用時間短，效率高于地氟醚、七氟醚、異氟醚等吸入性揮發性鎮靜藥物以及咪達唑侖等靜脈推注性鎮靜藥物。Mahmoud等[10]則認為丙泊酚可以作為鎮靜劑佐劑來提高鎮靜效果。④鎮靜催眠藥給藥與劑量。由高頻主題詞 25、26、18、15、9、5、21、23 組成。 Shehabi等[11]認為鎮靜策略是影響重癥患者機械通氣效果的第一因素，鎮靜劑的選擇以及鎮靜劑的作用強度或深度直接影響機械通氣效果。但目前并無不同鎮靜策略對機械通氣結果影響的相關報道。基于此，該團隊以右美托咪啶作為主要鎮靜劑的輕度鎮靜方案為基礎，提出一個大型隨機臨床試驗的方案，研究不同鎮靜策略對機械通氣效果的影響。Mukhopadhyay等[12]研究機械通氣患者鎮靜劑劑量及其鎮靜效果停止之間的關聯，結果提示，年齡與靶向所需丙泊酚的劑量成負相關，年齡對芬太尼的藥代動力學影響最小，而老年患者使用芬太尼對腦的藥效學效應增加更敏感，所以只需約一半的芬太尼劑量。⑤肺炎的預防及控制。由高頻主題詞16、34、7、30、31、12、19、22、11 組成。Müller-Redetzky 等[13]的研究認為機械通氣導致肺損傷和肺炎敗血癥，內源性肽腎上腺髓質素（AM）可能是一種很有前途的治療選擇，可有效防止機械通氣患者發生嚴重肺炎、敗血癥和肺外器官損傷。Oliveira等[14]認為用非藥物和藥理學等基礎介導策略可預防和改善肺炎的發生。⑥插管上機患者阻斷療法及護理。由高頻主題詞6、8、3、10、4、14、2、1 組成。 Campbell等[15]首先報道機械通氣的撤回過程必須以人性化的方式進行。機械通氣時間過長會給患者帶來憂郁、多疑、脆弱、敵對、易怒、偏激等負面情緒[16-17]，因此對插管上機患者適時進行阻斷療法及相關護理方法尤為重要。Phelps等[18]的研究認為對于插管上機患者進行阻斷療法應先考慮該方法將對患者產生的影響或后果。在符合道德與法律的前提下，欲進行阻斷療法應及時且積極與患者家屬溝通，理論上明確對患者進行阻斷療法的合法性。

根據以上分析，得出目前關于插管上機患者鎮痛鎮靜的研究熱點集中在不良反應、術后護理、鎮痛劑給藥與劑量研究等方面，以上研究熱點為臨床及基礎研究人員的深入研究提供方向。