江西省第三周期三級綜合醫院的護理管理評審結果分析

管細紅 周文蕓 梁 斌 劉 琳 喻茂林 周業琳 熊昌輝 董永海

1.江西省人民醫院，江西南昌，330006；2.江西省惠民醫院，江西南昌 330005；3.江西省衛生和計劃生育委員會，江西南昌，330000；4.江西省腫瘤醫院醫務科，江西南昌 330029；5.江西省疾病預防控制中心，江西南昌 330027

護理工作是是醫療衛生事業的重要組成部分，是醫院工作不可缺少的環節，也是確保患者安全的重要環節之一。2011年和2012年原衛生部頒布的二、三級綜合醫院及各專科醫院評審標準及實施細則，對護理管理工作提出了具體評審標準和要求。無論是三級醫院還是二級醫院，也不論是綜合醫院還是專科醫院，對護理管理工作的要求都是一致的，都以確保患者的安全、質量和服務為重點[1]。在國家標準基礎上，遵循“只升不降、只增不減”的修訂原則，結合我省醫療發展狀況，制定出《江西省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012年修訂版）》《江西省醫院評審辦法（試行）》《江西省第三周期醫院評審工作方案》《江西省醫院評審專家庫管理辦法（試行）》等配套文件，其中對護理管理工作提出了具體評審標準及要求。2017年，省衛生計生委根據國家標準結合省里標準，完成了省內26所三級綜合醫院的評審工作。本研究以新一輪醫院評審標準中護理專家組的評審結果為數據來源，分析以新標準評審的26所三級綜合醫院在護理管理方面的評審結果，旨在推動護理服務質量持續改進，建立護理工作長效監管機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取全省參加新一輪醫院評審評價的26家三級綜合醫院的評審結果作為研究資料，將其中涉及護理管理的評審條款和判定結果進行匯總分析。評審前，按照醫院級別分，其中三級甲等23家、三級乙等3家；按照醫院性質分，其中公立醫院25家，民營醫院1家。

1.2 評審方法

1.2.1 評價維度 包括4個評價維度。①自我評價：即6個月的醫院自評，要體現出醫院自身發現了哪些問題，對這些問題做了哪些管理，質量是否有改進、有提升。②現場評價：即專家的現場評審，對醫院的自評結果及實際情況進行復核，幫助和指導醫院發現問題、解決問題。③醫療信息統計評價：即常規監管，體現在對醫院上報的相關數據、質量指標的檢視和分析，從而對醫院的實際醫療能力及醫療安全進行評價。④社會評價：即患者及員工的滿意度，主要看醫院有沒有針對患者及員工不滿意的項目進行分析、改進。

1.2.2 評審結果的判定方法 依據新標準的要求，由評審人員通過查閱資料、現場考核、實地查看、咨詢座談等方法對省內醫院進行評審，判定結果采用“A為優秀，B為良好，C為合格，D為不合格”4檔表述方式（E為不適用是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目或同意不設置的項目，護理管理項目未設立此檔）。判定原則是要達到“B”檔者，必須先符合“C”檔的要求；要到“A”檔，必須先符合“B”檔的要求。三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》規定：三級甲等判定必須符合A≥20%、B≥60%（指B檔以上，包括A檔）、C檔≥90%（指C檔以上，包括A、B檔）。

1.2.3 柏拉圖分析法 柏拉圖分析法是19世紀經濟學家“威爾法度·柏拉圖”所創，是將數據重組并依序排列，以百分比顯示每一個要因在整體中所占的比例，具有能直觀明了的抓住關鍵問題，指出問題所在和優次關系的特性。本研究以醫院評審中第5章護理管理與質量持續改進的判定結果為資料來源，提取“A”檔與“D”檔判定結果進行要因分析。

1.3 評審內容

具體評審內容為新標準中第5章“護理管理與質量持續改進”：①確立護理管理組織體系（占17%）；②護理人力資源管理（占20%）；③臨床護理質量管理與改進（占20%）；④護理安全管理（占31%）；⑤特殊護理單元質量管理與監測（占12%）。一共52項條款（專科醫院48項條款），護理管理評審的核心條款是優質護理服務和“以病人為中心”的整體護理服務落實情況。

1.4 評價指標

由于部分評審結果不便公布，此次研究結果主要由醫院評審后級別、社會評價滿意度、護理管理條款評審結果等3項評價指標組成[2-5]。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，采用描述性分析。

2 結果

2.1 江西省三級綜合醫院評審結果

根據三級綜合醫院的評審結果，將我省三級綜合醫院的名稱以1～26阿拉伯數字代序，按醫院性質、評審前后級別、社會評價滿意度等內容列出（表1）。結果提示，通過第三周期醫院評審，有2家醫院由三級乙等升為三級甲等，全省目前只有1家三級綜合醫院是三級乙等，社會評價滿意度為（95.83±2.55）%。

2.2 江西省三級綜合醫院的護理管理條款評審結果

根據上述護理條款的判定結果，將我省三級綜合醫院的名稱以阿拉伯數字代序，按照標準要求將4檔判定數量列出，“A為優秀，B為良好，C為合格，D為不合格”4檔表述。結果提示，26家醫院“A”條款比例為27.96%，“B”條款比例為50.8%，“C”條款比例為19.17%，“D”條款比例為 2.08%（表 2）。

表1 江西省三級綜合醫院評審結果表

3 討論

醫院評審是深化醫藥衛生體制改革，加強醫院監督管理，促進醫院內涵建設，保證醫療質量和安全，提高醫院管理水平和服務效率的抓手[6-7]。歐、美等發達國家，以及中國臺灣等數十年來的醫院評審實踐表明，醫院評審不僅是監管和提升醫療質量的有效手段，也是促進醫院管理科學化、現代化、標準化發展的重要推手[8-9]。

為全面推進深化醫藥體制改革，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，原衛生部于2011年在全國啟動了新一輪醫院評審工作。并陸續頒布三、二級綜合醫院評審標準及實施細則，以及第一批八類三級專科醫院評審標準和實施細則，其中對護理管理工作提出了具體評審標準及要求。老《標準》中，護理管理作為醫院管理章節中的一節內容，而新《標準》新增護理評審章節，把護理質量與醫療質量一樣單獨作為評審標準的一章列出[10-11]。

表2 三級綜合醫院護理管理條款評審結果

新一輪醫院評審工作堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，旨在積極促進醫院全面質量的持續改進，實現我國醫藥衛生體制改革的總體目標，本輪評審無論是理念還是方法都有所創新和突破。在評審理念上，體現“以病人為中心”和持續改進；在評審方法上，注重現場追蹤檢查、書面評價、數據分析與社會評價的綜合應用[12]。

評審結果提示，26家三級綜合醫院“A”條款比例為 27.96%，“B”條款比例為 50.8%（未加入 A 檔），“C”條款比例為19.17%（未加入A、B檔），“D”條款比例為2.08%，社會評價滿意度達（95.83±2.55）%。新一輪醫院評審后，有2家三級乙等升為三級甲等，目前全省只有1家三級乙等綜合醫院，其他均為三級甲等。其中有6家三級綜合醫院的“A”條款≤20%，提示少部分醫院的護理管理工作需要改進、完善，最終達到≥20%的目標。在醫院管理實踐中，質量管理遵循PDCA循環，只有不斷找出不足并加以改進，管理才能更上一個新臺階，而新一輪醫院評審正是基于這一理念[13]。

實踐證明，醫院評審運用國際公認的質量管理PDCA原理，無論從質控指標構建還是到管理方法，都需融人持續質量改善的管理理念，傳統護理質控迎來新的挑戰和機遇。同時也是加強護理管理的新起點，有利于持續改進護理服務及管理質量，達到了“以評促改，以評促建，評建結合，重在內涵”，促進我省醫院管理水平不斷提升，使患者、家屬、醫務人員、政府都滿意[14]。

醫院評審對于醫院管理走向規范化和現代化，有著不可或缺的重要作用。這既是國際趨勢，也是我國衛生管理的制度要求。1994年2月，國務院頒布了《醫療機構管理條例》，明確規定我國“實行醫院評審制度”。因此，醫院的評審工作不能停止，而是一個長期循環的過程。但應緊緊圍繞醫療質量管理這一核心點，建立常態化和規范化的評審機制，真正為醫院管理提供服務，進而促成整個醫療服務體系的效能增大和分級診療體系的形成[15]。