肺良性轉移性平滑肌瘤1例報道并文獻復習

潘 如 楊海坤 劉浩昌 曾維紅 黃利珊

廣東省梅州市人民醫院，廣東梅州 514023

肺良性轉移性平滑肌瘤（pulmonary benign metas tasizing leiomyoma，PBML）是一種臨床工作中十分罕見的肺內轉移性良性腫瘤，迄今為止只有少數報道，其在影像學上往往表現為肺內多發性病灶，因此臨床工作中較易被診斷為惡性腫瘤導致的肺內播散或轉移。現報道本院收治的1例PBML患者，分析其臨床、影像及病理表現，并結合相關文獻復習，旨在提高對本病的認識，在鑒別診斷中加以重視。

1 臨床資料

患者，女，49歲，孕7產3，自然流產2次，人工流產2次，否認有激素藥物服用史，2016年11月因“腹脹1個月，發現子宮腫物1 d”入院，查體：全身淺表淋巴結未及腫大。婦科檢查：宮頸正常大小，光滑，子宮增大如孕24周，質硬。超聲提示盆腔內巨大實性腫物，大小約201 mm×189 mm。腫瘤標志物均未見明顯異常。胸片（圖1）提示：雙肺多發大小不一腫塊影、結節影。胸部CT平掃+增強（圖2～3）示雙肺多發病灶，考慮多發轉移瘤，縱隔10R腫大淋巴結，邊界欠清，短徑約1.5 cm，考慮轉移。盆腔MRI（圖4）示子宮前壁巨大實性腫物突向宮腔，邊界尚清，大小約13.7 cm×9.6 cm×15.1 cm。PET-CT提示子宮內見斑片狀混雜密度影，部分代謝增高，最濃處SUVmax為3.9，SUVavg為2.1，雙肺多發團塊狀、結節狀密實影，較大者為3.2cm×2.3 cm。電子胃鏡、腸鏡未見明顯異常。CT引導下盆腔腫物、肺部占位穿刺活檢術，病理結果見圖5～6：盆腔腫物考慮為富于細胞性平滑肌瘤；肺為PBML，免疫組織化學：SMA（+），Ki67（1%+），CD117（-），Dog.1（-），S-100（-）。行剖腹探查術，術中見子宮前壁巨大腫物，囊實性，約15 cm×10 cm，表面光滑，質軟，雙附件外觀正常，行全子宮+雙附件切除術，離體標本剖視子宮，子宮前壁巨大腫物呈囊實性，囊液呈褐色，快速冰凍病理提示：子宮病變考慮為惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤。術后病理示：（子宮腫物）梭形細胞腫瘤，結合術前病理，考慮為富于細胞性平滑肌瘤。免疫組織化學：P16（局灶+），P53（弱+），Ki67（2%+）。 患者于術后1、3、6、12個月返院復診，腫瘤標志物均未見明顯異常，超聲復查盆腔均未見復發征象。術后6個月復查肺部CT，與術前對比，雙肺多發結節狀較前縮小、減少，較大者大小約2.1 m×1.6 cm（原較大者約3.2 cm×2.8 cm），部分病灶內見空洞形成；右肺門腫大淋巴結較前縮小，短徑約0.7 cm（原短徑約1.5 cm）。

圖1 胸片

圖2 胸部CT

圖3 胸部增強CT

圖4 術前盆腔MRI

圖5 子宮腫物穿刺活檢病理

圖6 肺部結節穿刺活檢病理

2 討論

子宮平滑肌腫瘤是最常見的良性腫瘤，常發病于30～50歲的婦女。通常情況下診斷和處理并無困難。但有的情況下，子宮平滑肌腫瘤卻是最難診斷的腫瘤，并會帶來相關的處理問題。2014年WHO對于子宮腫瘤組織學分類[1]，建議將能夠分類出的特殊類型盡可能按組織學診斷標準分出。目前將子宮體間葉腫瘤分為：平滑肌瘤；未肯定惡性潛能的平滑肌腫瘤；平滑肌肉瘤。其中，在平滑肌瘤的分類中，根據特殊的生長方式和生長形態，可分為13種[2]：①普通型平滑肌瘤；②富于細胞性平滑肌瘤；③伴奇異細胞核的平滑肌瘤；④核分裂活躍的平滑肌瘤；⑤水腫性平滑肌瘤；⑥卒中性平滑肌瘤；⑦脂肪平滑肌瘤；⑧上皮樣平滑肌瘤；⑨黏液性平滑肌瘤；⑩分隔性（小葉樣）平滑肌瘤；11○彌漫性平滑肌瘤病；12○靜脈內平滑肌瘤病；13○良性轉移性平滑肌瘤。

良性轉移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma，BML）是多發生于育齡婦女的一種生長緩慢的良性疾病，肺部為主要轉移部位，多為雙肺[3]，臨床發病率不高，至今為止全世界僅報道200例左右，多為個案報道。據報道，良性轉移性平滑肌瘤患者的平均年齡為48歲，子宮切除術后3個月～26年可出現肺部轉移[4]。肺轉移性平滑肌瘤的臨床發病率并不高，最早是由Horsmann等[3]在1977年提出，同時將原來的名稱纖維平滑肌性錯構瘤更改為良性轉移性平滑肌瘤。目前有關肺轉移性平滑肌瘤的發病機制尚未明確，有些學者認為，其轉移機制可能是在子宮手術（包括診刮術、人工流產術、子宮肌瘤剝除術和子宮切除術等）時腫瘤通過靜脈播散到肺部，但不能解釋少數在子宮切除前就已存在有肺部結節的病例。有學者對肺部結節進行形態學、免疫組織及克隆起源分析，發現其與患者的子宮平滑肌瘤一致，支持良性轉移性平滑肌瘤是子宮肌瘤通過血行轉移到肺部后進行單克隆生長形成的觀點[5]。但也有學者認為是由于異常的激素狀態導致的多中心性平滑肌增生的結果[6]，也有學者認為是轉移自低度惡性的平滑肌瘤[7]。但這些均有待進一步確認。

PBML的大部分患者無臨床癥狀，常在體檢時發現，發展并不迅速。部分患者可有輕微咳嗽、胸痛、呼吸困難的表現，影像學表現沒有特異性，典型的胸部X線片和CT上的表現為兩肺多發結節，少數為孤立性結節，散在分布于正常肺實質之間，無好發部位，一般不累及氣管和胸膜。結節大多進展緩慢，其大小可數十年不變，少數可自行消退。肺部結節的多少及范圍和呼吸道癥狀無關，在少見的表現中有囊腫[8]、粟粒樣[9-10]、空洞或間質性改變[3，11]等。 另外，縱隔淋巴結可有腫大表現。

有文獻報道，BML的子宮原發平滑肌瘤多為富于細胞型[4，12]，免疫組織化學檢查中發現BML組織中雌、孕激素受體陽性表達提示可能與雌激素相關[13]，且有學者在肺部結節中發現了雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）[14]，提示為激素依賴型，對無生育要求的患者可采用手術切除卵巢或藥物性閉經的辦法來阻斷激素的釋放，尤其是控制雌激素水平，從而穩定肺內病變。雙側附件切除術對控制腫瘤生長有顯著效果[15-16]。當無法進行手術時采用內分泌治療[17-18]是緩解腫瘤的可采用手段。

本例患者因子宮腫物巨大導致壓迫癥狀入院，既往有人工流產手術史，期間發現雙肺多發結節，CT引導下子宮腫物、肺部占位穿刺活檢術，病理結果均為子宮平滑肌瘤，均符合PBML診斷條件，而且免疫組化ER（+），PR（+），支持肺腫瘤來源于子宮，按照組織形態學標準，可診斷為PMBL（來自子宮）。進行全子宮+雙附件切除術，術后未進行藥物治療，定期隨訪（目前已隨訪15個月，并將繼續隨訪），術后患者肺部結節縮小、減少，提示該腫瘤與雌激素水平有關，控制雌激素水平可控制肺部腫瘤的生長，增加治療的效果。

PBML在臨床上比較罕見，臨床醫師在工作應對PBML有所重視，對于育齡期女性、有子宮肌瘤病史、肺內出現結節或彌漫性病變，應考慮PBML可能。手術病理活檢和術后的病理及免疫組化是診斷本病的依據。本病預后較好，但隨訪至關重要，隨訪應監測雌、孕激素水平和肺內病灶變化。對于PBML的治療仍需積累病例，以探討合理的治療方法。