延續護理在腦卒中出院患者跌倒預防中的應用效果

劉慧娟 盛傳玲 張秀英

九江學院臨床醫學院/附屬醫院神經內科，江西九江 332000

腦卒中（CVA）是指由于機體腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管病事件，包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等[1]。由于醫療資源有限及患者經濟能力的限制，大多數CVA患者急性期接受住院治療，康復期轉回家庭或社區。跌倒是CVA患者的一種主要且頻發的并發癥，患者一旦發生跌倒，極大可能會導致CVA的復發，甚至危及生命[2]。CVA存活患者遺留肢體功能障礙，出院后的跌倒發生率為37.5%～73.0%[3]，可致軀體及心理受損，給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，國內CVA的護理重點在患者住院期間，而對于出院后患者提供延續性護理計劃，提供康復護理指導，對患者有重要的意義。

延續性護理是設計一系列有全面性、合作性、協調性和延續性的護理活動，以確保患者由醫院返回到家庭和社區時仍能獲得持續性的健康照顧，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導，并在健康知識、健康行為、癥狀控制和生命質量方面獲得護理成效，使患者有良好的健康結局[4]。延續性護理工作需針對患者不同階段的健康問題，通過日常的、直接的、持續的、動態變化的護理工作形成與患者及家庭成員的互動關系，從而促進患者功能恢復，逐漸達到生活自理，不斷提高生活質量。本研究通過對出院后CVA患者的緊密追蹤隨訪，探討延續性護理在預防患者跌倒中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～10月我院神經內科收治的CVA患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管學術會議[5]制訂的診斷標準；②經頭顱CT或MRI證實；③所有患者及家屬均對研究內容知情并同意參加本項目。排除標準：①有嚴重的認知障礙、精神障礙及意識障礙患者；②伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤患者；③臨終患者。對照組男27例，女23例；年齡 33～67 歲，平均（61.32±7.53）歲；腦梗死 36 例，腦出血14例。觀察組男31例，女19例；年齡29～65歲，平均（64.47±6.99）歲；腦梗死31例，腦出血19例。兩組的年齡、性別、疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

成立延續護理小組，由2名康復師和5名具備護師以上職稱的護士組成，延續護理小組成員均有5年以上神經內科工作經歷。對照組出院前予以常規出院指導、“預防跌倒指導”等防跌倒告知，出院后1周電話隨訪。觀察組除了予以以上常規出院指導外，建立個人信息檔案及觀察記錄表，按護理程序給予緊密追蹤隨訪。①出院后第1個月每周電話回訪，第4周由1名康復師和1名護士上門訪視，以評估患者家庭跌倒防范措施的落實情況，包括患者及家屬對防跌倒知識的掌握、對患者的遵醫囑用藥、康復功能訓練、安全居家環境、疾病相關知識、跌倒危險因素相關知識、跌倒應急預案、康復計劃執行情況等，并根據評估情況給予干預指導；②出院后第2～6個月每月電話回訪，每2個月由1名康復師和1名護士上門訪視，對患者家庭防跌倒措施、患者及家屬的防跌倒知識進行糾錯改正，對患者的遵醫囑用藥、康復功能訓練及執行情況進行強化或更新。

1.3 觀察指標及評級標準

出院前及出院6個月后對兩組進行功能恢復狀況評定，采用功能獨立能力評價量表（FIM），該量表從運動功能和認知功能的6個方面，18個條目給予評分，每個條目得分 1～7分[6]：①完全獨立（7分）；②有條件的獨立（6分）；③監護和準備（5分）；④少量身體接觸的幫助（4分）；⑤中度身體接觸的幫助（3分）；⑥大量身體接觸的幫助（2分）；⑦完全依賴（1分）。總分18～126 分：①126分為完全獨立；②108～125 分為基本獨立；③90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴；④72～89分為輕度依賴；⑤54～71分為中度依賴；⑥36～53分為重度依賴；⑦19～35分為極重度依賴；⑧≥18分為完全依賴。對兩組出院后1～6個月內的跌倒例次進行累計并記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組功能獨立能力評分的比較

出院前兩組FIM評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），出院后6個月觀察組FIM評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組出院前后FIM評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組出院6個月后FIM評分高于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組FIM評分的比較（分，±s）

表1 兩組FIM評分的比較（分，±s）

組別 例數 出院前 出院后6個月 t值 P值對照組觀察組t值P值50 50 86.25±23.12 84.84±25.14 0.421 0.665 92.11±30.43 119.28±21.49 4.145 0.000 0.895 4.679 0.334 0.000

2.2 兩組跌倒發生率的比較

對照組出院6個月內發生跌倒累計11例，發生率為22%；觀察組發生跌倒累計3例，發生率為6%，觀察組跌倒發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.34，P＜0.05）。

3 討論

CVA患者由于下肢肌肉力量、關節活動范圍及平衡功能下降，容易發生跌倒[7]，嚴重危害患者的健康，甚至危及生命，但這類并發癥并非完全是意外發生的，而是可以預防和控制的[8]。積極地開展CVA患者出院后的跌倒預防干預，將有助于降低跌倒的發生，減輕患者由跌倒所致的傷害。研究表明，通過延續性護理對CVA患者出院后跌倒危險因素的預防，可有效減少患者在日常活動中的跌倒發生率，減少對身體的損傷[9]。

《2012年推廣優質護理服務工作方案》[10]中提出，要將護理服務領域延伸至社區、家庭，有條件的醫院與社區衛生服務機構建立合作關系，滿足患者需求，提高醫療資源利用效率。因此，延續性護理的開展，是我國醫療改革發展的趨勢。延續護理是在1981年由美國賓夕法尼亞護理學院的研究者提出，20多年來，該護理學院的研究者進行了大量的延續護理研究[11-13]，延續護理對多種疾病患者具有減少衛生服務利用、改善健康預后、提升患者滿意度的積極效果，并將研究結果在許多國家和地區推廣應用。但目前我國醫院的延續性護理開展效果一般，大部分醫院的延續性護理不完善，這反映出醫務工作人員對延續性護理還缺乏足夠的認識，重視程度不夠。大部分患者及照顧者希望在出院后能得到專業的護理方案，而這些需求往往得不到滿足[14]。

本研究收集國內外延續性護理的資料[15-16]，制訂了對CVA患者出院后跌倒預防的延續性護理方案，對兩組研究結果顯示，出院6個月內觀察組發生跌倒3例（6%），顯著低于對照組 11例（22%）；FIM 評分結果也顯示觀察組出院6個月后顯著高于對照組，提高了患者的生活質量。本研究設計在出院前應用FIM對患者進行獨立性功能評估，確定患者的實際殘疾程度和自理能力，針對不同患者的不同依賴程度，制定詳細的個性化防跌倒健康教育處方，建立有利于提高CVA患者康復的家庭支持系統，協助患者家屬對出院護理環境進行改造指導并提供信息支持。利用電話隨訪使患者及其家屬了解出院后的醫療、護理及康復措施，通過與家屬交流，可以修正患者的生活習慣和行為方式，并提供心理支持，可以快捷地滿足患者的護理需求，有利于減少并發癥，以上一系列延續性護理措施有效地預防了CVA患者出院后跌倒的發生。

綜上所述，有針對性的延續護理可以有效預防CVA出院患者跌倒的發生，從而降低了患者的再住院率，并有利于提高患者的日常生活活動能力，提高患者生活質量，改善患者的健康結局，值得交流和推廣。但如何將延續性護理整合為護理工作的一部分，進一步將其系統化、規范化、個體化及常規化，仍是尚待解決的問題，值得我們在今后的工作中不斷探索和完善。