集束化護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎發生及對患兒肺功能的影響

羅 丹 楊美君

江西省吉安市婦幼保健院新生兒科，江西吉安 343000

新生兒行機械通氣治療時，呼吸機相關性肺炎（VAP）是比較常見且嚴重的并發癥，研究顯示其發生率高達57.1%[1]。新生兒一旦發生VAP不僅會致使機械通氣時間延長，且還會引發一系列并發癥，甚至危險到新生兒的生命安全[2]。因此，在新生兒行機械通氣治療時采取相應的護理干預有重要意義，也是醫學研究者高度關注的問題。隨著人們生活質量的提升，其對醫療服務的需求也不斷上升，近年來，集束化護理作為一種新型的護理模式已用于臨床護理中，其通過分析所存在的問題而制定具有循證依據的護理方案，在護理中所應用的每一項護理措施均經臨床證實可改善病患臨床癥狀，確保其治療效果[3-4]。本研究對集束化護理預防新生兒VAP發生及對新生兒肺功能的影響進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院需行機械通氣的74例新生兒作為研究對象。納入標準：①均為重癥監護室新生兒；②經口機械通氣＞48 h；③機械通氣前未發生肺部感染；④監護人同意參與研究并簽訂知情同意書者。排除標準：①監護人無法有效溝通者；②合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各37例。對照組男19例，女18例；年齡1～27 d，平均（10.8±4.7）d；體重 2.3～5.1 kg，平均（3.9±1.2）kg。觀察組男 20例，女 17例；年齡 0.5～26 d，平均（10.4±4.8）d；體重 2.2～4.9 kg，平均（4.1±1.0）kg。 兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理，主要包括妥善固定好導管，確保導管通暢，嚴格無菌操作，嚴密關注新生兒病情變化，把握好吸痰的最佳時機，及時正確的吸痰處理。觀察組在上述基礎上采用集束化護理。首先組建集束化護理小組，通過調閱相關文獻和過往病歷，分析VAP發生的原因，確定其危險因素，隨后組織VAP專業知識和技能的培訓，并制訂針對性的護理措施，具體如下。①體位護理：確認新生兒無臨床禁忌證后將其床頭抬高35°，并做好標記，便于交接和責任組長及護士長督促。用自制的條型沙袋固定新生兒，防止下滑。隨時查看新生兒體位情況，確保新生兒舒適度，防止出現壓瘡，改善其通氣功能，加強肺部引流，而減少VAP發生率。②口腔護理：對新生兒口鼻腔和導管氣囊中的分泌物及時清理，每日2次口腔清洗，防止細菌下行而致VAP，觀察口腔是否有出血、潰瘍和霉菌感染等情況，對異常情況給予及時匯報和處理。③呼吸機管路護理：將集水杯妥善放置于呼吸機管理最低處，及時傾倒杯中的冷凝水在有消毒液的容器中，不可隨意撒潑，以免其隨新生兒呼吸、咳嗽和調節呼吸設備時反流，增加新生兒感染率。濕化器用無菌注射用水，至少24 h更換1次，每周更換濕化器和呼吸機管道，存在污染時需立即更換。④人工氣道護理：安全的固定導管，為防止意外拔管，適當的對新生兒進行約束；為避免氣囊中的分泌物下行至肺部，引發感染，將氣囊壓力維持在25～30 cmH2O；關注新生兒痰液黏稠度，以便調節濕化液量，通常為近端氣道溫度為37℃，氣體濕度在65%左右；定時給予新生兒翻身和叩背，便于痰液排出，必要時用震動排痰儀。⑤腸內營養護理：用微量泵給予新生兒營養液攝入，每2小時回抽胃管1次，觀察胃內容物性質和量，是否存在潴留。必要時在新生兒鼻飼1 h后給予腹部按摩，1次/d，以減輕胃腸壓力，幫助胃腸蠕動。關注新生兒有無呃逆、嘔吐現象，防止反流誤吸。

1.3 觀察指標

①VAP發生率：在行機械通氣治療48 h后和撤機、摘管48 h內，滿足下例條件1或另外3項中的2項時即為發生VAP[5]。①胸部X線顯示新或進展性浸潤陰影；②體溫＞38℃或<36℃；③支氣管內和氣道中產生膿性分泌物；④外周血白細胞計數＞10×109/L或<4×109/L。②肺功能指標：采用嬰兒肺功能儀檢測新生兒護理前后呼氣峰流速（PEF）、功能殘氣量（FRC）和25%肺活量時的用力呼氣流速（TEF25%）水平。③機械通氣時間和住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行組間數據分析，計量資料采用平均數±標準差（±s）表示并行t檢驗，計數資料采用百分數 （%）表示并行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP發生率的比較

觀察組VAP發生率為16.22%（6/37），對照組VAP發生率為37.84%（14/37）。觀察組新生兒VAP發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組護理前后肺功能指標的比較

護理前兩組PEF、FRC和TEF25%等肺功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后兩組PEF、FRC和TEF25%均升高，差異均有統計學意義（P<0.05），且觀察組PEF、FRC和TEF25%水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組護理前后肺功能指標的比較（±s）

表1 兩組護理前后肺功能指標的比較（±s）

與本組護理前比較，*P<0.05

組別 PEF（ml/s）護理前 護理后FRC（ml）護理前 護理后觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值47.58±4.61 47.62±4.63 0.037＞0.05 66.76±7.18*59.32±6.49*4.676<0.05 68.89±6.51 68.84±6.54 0.033＞0.05 91.25±8.67*82.77±9.04*4.118<0.05 TEF25%（ml）護理前 護理后42.53±4.36 42.55±4.41 0.019＞0.05 54.63±5.78*49.99±5.27*3.608<0.05

2.3 兩組機械通氣時間、住院時間的比較

觀察組機械通氣時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較（d，±s）

表2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較（d，±s）

組別 機械通氣時間 住院時間觀察組（n=37）對照組（n=37）t值 P值9.06±5.58 16.75±5.08 6.199<0.05 22.67±3.94 29.05±4.83 6.226<0.05

3 討論

導致新生兒發生VAP的因素是多方面的，如胎齡、出生體重、環境原因、交叉感染、插管次數、機械通氣和通氣時間、胃腸道細菌移位和反流、口咽部細菌繁殖和誤吸、體位以及呼吸機管路污染和侵入性操作等[6]。因此需加強新生兒VAP發生的預防護理，而采用集束化護理可起到全面預防作用，特別是對預防VAP的發生有重要作用。集束化理措施通過循證護理的方法，將目前已被證實有效的護理措施聯合在一起，讓患兒在治療期間獲得最為有效的護理服務。研究結果顯示，集束化護理可明顯的降低成人VAP發生率[7-8]，但相關對新生兒的研究較少。

本研究結果顯示，觀察組VAP發生率明顯低于對照組，護理后觀察組PEF、FRC和TEF25%等肺功能指標亦均高于對照組，提示集束化護理有助于預防和降低新生兒VAP的發生，同時保護機械通氣新生兒肺部功能，進而促進患兒早日拔管，縮短機械通氣時間和住院時間。集束化護理的每一項措施均經臨床證實可避免或降低新生兒VAP發生率，有利于新生兒預后[9-10]。柯歡等[11]通過體位護理，將新生兒床頭進行適當抬高，并用自制條型沙袋防止新生兒下滑，而有效的防止了嘔吐和誤吸現象。通過口腔護理、呼吸機管路和人工氣道護理，消滅和抑制了病原菌的生長，而避免和減少了下呼吸道感染率，及時熟練的吸痰處理，讓新生兒避免和減少了肺部感染率[12-13]。同時通過腸內營養[14]、腹部按摩護理[15]確保了新生兒的營養需求，加速了胃腸的蠕動，對預防反流誤吸有著重要作用，降低了肺部感染的率[12]。集束化護理通過主動的、有目的、有針對性的預防護理措施，最終減少了VAP發生率，改善了新生兒的肺功能狀況，確保了臨床治療效果。

綜上所述，集束化護理可有效預防降低新生兒VAP發生率，縮短新生兒機械通氣時間和住院時間，提高了新生兒肺功能狀況，而有利于新生兒病情康復，減輕家屬心理和經濟負擔。