綜合消腫理療聯合邁之靈片治療下肢淋巴水腫的效果分析

郭金奎 辛慶鋒

下肢淋巴水腫(lower-limb lymphedema，LLL)在接受盆腔淋巴結清掃和/或腹股溝淋巴結切除的婦科惡性腫瘤患者中發生率超過20%，與手術治療時盆腔淋巴結或腹股溝淋巴結切除導致淋巴液生成和重吸收動態平衡紊亂密切相關[1]。LLL對患者肢體功能、日常生活、生活質量和心理健康均可產生負面影響[2]。目前針對LLL主要的干預措施包括藥物消腫治療(drug decongestive therapy，DDT)和綜合消腫理療(complex decongestive physiotherapy，CDP)。文獻報道顯示[3-4]：DDT和CDP單用均能有效改善LLL患者的下肢體積(lower-limb volume，LLV)，但DDT和CDP的作用機制不同，兩者聯合應用是否優于單獨應用值得我們探究。本研究采用LLV、生活質量、癌癥相關疲勞(cancer related fatigue，CRF)和情緒狀態等為觀察指標，對DDT和CDP單用或聯合應用在婦科惡性腫瘤術后LLL患者中的臨床效果進行了對比和分析。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年8月至2017年8月收治的63例婦科惡性腫瘤術后LLL患者。納入標準：①婦科惡性腫瘤淋巴結切除史，結合臨床表現和影像學檢查確診LLL；年齡20～80歲；能夠配合參加CDP程序。②排除合并蜂窩織炎、深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞、嚴重動脈瘤和嚴重心臟病等的患者。③征得患者書面簽字同意，醫院倫理委員會通過。依據治療措施不同分為DDT組、CDP組、DDT＋CDP組，每組各21例。DDT組：年齡35～67歲，平均年齡(51.85±9.26)歲，宮頸癌16例，子宮內膜癌3例，卵巢癌2例，淋巴水腫平均病程(6.48±4.02)個月；CDP組：年齡36～66歲，平均年齡(50.73±8.75)歲，宮頸癌15例，子宮內膜癌3例，卵巢癌2例，輸卵管癌1例，淋巴水腫平均病程(6.05±4.63)個月；DDT+CDP組：年齡35～69歲，平均年齡(51.21±8.16)歲，宮頸癌15例，子宮內膜癌3例，卵巢癌2例，外陰癌1例，淋巴水腫平均病程(6.29±4.77)個月。各組間一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 DDT組：入組后給予邁之靈片(德國禮達大藥廠生產，批注文號：Z20140002，規格：0.15 g×40片/盒)，每日早、晚各2片，口服，療程4周，同時下床活動時給予彈力襪壓迫下自主安排適當的運動方式和運動量。

CDP組：每一位患者均參與20次CDP程序，即每周參與5 d，共4周。CDP程序包括：①皮膚護理，注意皮膚清潔、干燥、完整性，合理使用潤膚劑等。②手法淋巴引流，參照Nakao等[5]報道的淋巴引流順序，采用臥位下肢抬高15～20 cm，手掌沿淺表淋巴管走形由遠端向近端環狀旋轉按摩推進，誘導淋巴液流動并將其送至新的流入口淋巴結。③壓迫治療，采用定制的彈性襪使得壓縮力保持40～50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)且患者不出現疼痛和麻木等癥狀，并注意避免衣服褶皺可能造成皮膚損傷。在患者活動前穿戴，在睡覺或有疼痛時解除，保持每天壓迫治療時間大于12 h。④壓迫下主動運動，是指患者在穿戴彈力襪或繃帶壓迫下運動，運動強度設定為下肢的最大延伸肌肉力量的5%作為基線。首先患者在床上仰臥位雙下肢抬起進行模仿踩腳踏車和患肢外展后屈等拉伸運動，依據個體情況分次進行，總時長15～30 min。然后患者穿戴彈力襪或繃帶壓迫下下床運動，如散步或騎自行車等有氧運動，依據個體情況時長15～30 min。

DDT＋CDP組：將DDT和CDP組的干預程序同時進行，療程4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢體積 分別于干預前和干預后通過測量以下7個水平的下肢肢體周長來評估下肢體積(LLV)：膝關節中心，膝關節上30 cm、20 cm和10 cm，膝關節下30 cm、20 cm和10 cm，相當于把下肢分為長度為10 cm的6段。采用公式計算LLV，LLVX＝h(C2＋Cc＋c2)/12π，LLVX代表每段肢體體積，C和c是每段兩端的肢體周長，h是每段的長度，6段體積相加即為總LLV。然后計算水腫減少值(edema reduction value，ERV)，ERV＝治療前患側LLV－治療后患側LLV。最后計算水腫減少率(edema reduction rate，ERR)，ERR＝ERV/(治療前患側LLV－治療前健側LLV)×100%。

1.3.2 生活質量 采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質量問卷(EORTC-Q30)調查各組患者干預前后生活質量。EORTC-Q30問卷是面向癌癥患者生活質量調查的核心量表，問卷又可分為3個分量表：總體健康狀況評分量表(EORTC-Q30-GHS)、功能評分量表(EORTC-Q30-FS)和癥狀評分量表(EORTC-Q30-SS)。將各個量表的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該量表的粗分(raw score，RS)，再分別按以下公式計算標準化得分(standard score，SS，式中R為各領域或條目的得分全距)。功能領域：SS＝[1-(RS－1)/R]×100%；癥狀領域和總體健康狀況領域：SS＝[(RS－1)/R]×100%。

1.3.3 癌癥相關疲勞 采用簡易疲勞量表(The Brief Fatigue Inventory，BFI)評估患者疲勞的嚴重程度及其在個人生活中所造成的干擾。BFI量表共包括9個問題，每個問題采用視覺模擬法評分，即在一條直線上以0～10數字代表“沒有”到“最嚴重”或“無影響”到“完全影響”的等級。這9個問題的平均得分被用作疲勞程度總分，按分數區間1～3、4～6和7～10分被分為輕度疲勞、中度疲勞和重度疲勞。

1.3.4 情緒狀態 采用中文版貝克抑郁量表第2版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)評估患者的抑郁情緒狀態。BDI-Ⅱ量表包括21個問題，這些問題涉及情緒、行為變化和軀體癥狀。每個問題分為4個等級，分別用0～3分表示，分數越高抑郁越嚴重。21個問題評分的總和即為BDI-Ⅱ量表總分，0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。

1.4 統計方法 使用SPSS 20.0統計軟件分析，計量資料用(±s)表示，計數資料以率表示。計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，對干預前后和組間差異進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者干預前后水腫程度比較(表1) 各干預組干預后患側LLV均較干預前明顯減少，干預前后比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；DDT＋CDP組ERV和ERR均明顯高于DDT組和CDP組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。CDP組ERV和ERR高于DDT組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 三組患者干預前后水腫程度比較(±s)

表1 三組患者干預前后水腫程度比較(±s)

注：與DDT組比較，*P＜0.05；與CDP組比較，#P＜0.05。

組別 例數 干預前健側LLV/mL 干預前患側LLV/mL 干預后患側LLV/mL ERV/mL ERR/%DDT組 21 5 816.8±398.3 7 685.6±429.4 6 759.4±359.5 934.4±88.6 49.9 CDP組 21 5 745.5±427.2 7 746.3±397.7 6 375.6±386.4 1 368.6±127.3* 68.3*DDT＋CDP 21 5 714.4±434.6 7 714.1±445.3 6 027.7±376.2 1 688.3±107.5*# 84.4*#

2.2 三組患者干預前后生活質量評分、疲勞和抑郁情況比較(表2) 各干預組干預后生活質量調查問卷的EORTC-Q30-FS、EORTC-Q30-SS和EORTC-Q30-GHS評分均較干預前明顯改善，前后比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；DDT＋CDP組干預后同DDT組和CDP組干預后比較，生活質量各分量表評分改善更加明顯，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。各組患者干預后BFI和BDI-Ⅱ評分均較干預前明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)；且DDT＋CDP組干預后BFI和BDI-Ⅱ評分均分別低于DDT組和CDP組干預后評分，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表2 三組患者干預前后生活質量量表評分組間比較(±s) 單位：分

表2 三組患者干預前后生活質量量表評分組間比較(±s) 單位：分

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與DDT組和CDP組干預后比較，#P＜0.05。

組別 例數 時間 EORTC-Q30-FS EORTC-Q30-SS EORTC-Q30-GHS BFI評分 BDI-Ⅱ評分DDT組 21 干預前 65.34±4.51 24.21±4.54 56.82±6.34 3.7±0.5 9.4±2.3干預后 68.89±6.01* 21.04±4.06* 64.35±7.52* 3.3±0.4* 7.9±1.5*CDP組 21 干預前 64.28±8.64 23.97±3.53 56.17±6.84 3.8±0.6 9.7±1.7干預后 70.15±7.28* 19.23±3.07* 71.41±7.26* 2.9±0.3* 7.4±1.2*DDT＋CDP組 21 干預前 65.31±6.59 23.34±4.72 55.77±5.26 3.7±0.6 9.5±1.8干預后 74.51±5.64*# 16.46±3.82*# 78.82±7.33*# 2.5±0.3*# 6.4±1.1*#

3 討論

乳腺癌術后上肢淋巴水腫和婦科惡性腫瘤術后LLL是臨床最常見的繼發性淋巴水腫類型。既往研究表明，婦科惡性腫瘤術后患者一旦形成LLL，則會給患者帶來各種各樣的問題，包括肢體外觀異常、感覺異常、肢體力量和運動功能下降甚至喪失、神經病理性疼痛、疲勞感、心理和精神困擾，并增加患者反復感染的風險，使患者的生活質量進一步顯著惡化[6-7]。除此之外，LLL作為一種進展性和慢性的術后并發癥，一旦形成則臨床治療非常棘手。LLL最基礎的治療目標就是盡力減輕患肢水腫程度，即消減患側LLV。目前，臨床證實有效的保守治療措施有DDT和CDP，前者代表藥物為邁之靈片。趙剛等[3]研究顯示：邁之靈有效成分七葉皂甙不但能降低淋巴系統的負荷，還可以改善淋巴及其瓣膜的功能，從而促進淋巴水腫的消退。CDP療法治療淋巴水腫已被醫學界公認為是治療各期淋巴水腫的基礎方法。本研究結果表明：DDT＋CDP組ERV和ERR明顯高于DDT組和CDP組，組間差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示DDT和CDP聯合干預措施能夠最大程度減輕患肢水腫。

既往研究表明[8-9]，婦科惡性腫瘤術后合并LLL患者相較于無LLL者生活質量較差，且隨著患側LLV的減少患者肢體功能和生活質量均能得到改善。CRF是癌癥本身或治療引發主觀的身體、情緒或認知的疲乏感，可對患者治療康復、日常活動和生活質量均能產生不利影響，但在平常的臨床實踐中CRF又是一個常常被醫護人員低估或忽視的方面。婦科惡性腫瘤術后LLL患者的CRF同患者患肢腫脹、僵硬和沉重等癥狀往往同時出現，提示CRF可能是LLL所引起患肢組織間壓力變化的一個早期表現[10]。LLL作為婦科惡性腫瘤術后一個棘手的并發癥，不僅嚴重影響患者身體，而且會對患者心理健康產生影響，致使患者出現一系列消極情緒，如焦慮、抑郁、迷茫和狂躁等，甚至最終可能導致患者合并臨床抑郁癥或焦慮癥[11]。消極情緒反過來不但不利于下肢淋巴水腫和肢體癥狀的改善，同時嚴重損害患者生活質量，進而影響患者社會功能，導致治療依從性下降。本研究結果表明，干預后各干預組生活質量EORTC-Q30各分量表評分、疲勞BFI量表評分和抑郁BDI-Ⅱ評分均較干預前明顯改善，且CDP＋DDT組患者上述各項評分較CDP組和DDT組改善更加顯著。這一結果提示我們，CDP和DDT聯合應用能進一步緩解癌癥相關疲勞和改善患者情緒狀態，進而提升患者的生活質量。

綜上所述，DDT＋CDP的聯合應用在縮減下肢水腫程度、提升患者生活質量、緩解癌癥相關疲勞和改善患者情緒狀態等方面優于DDT和CDP的單獨應用，值得在LLL患者中推廣應用。