改良鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫療效觀察

汪峰 聶穎 (通訊作者) 周待令

（1重慶三峽中心醫院神經外科 重慶 404000）

（2重慶三峽中心醫院急診內科 重慶 404000）

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見疾病，約10%的顱內血腫為CSDH ，其由血液及其降解產物逐漸積聚于硬膜下腔所致，其以頭暈頭痛等一系列癥狀為臨床表現[1]。該病的治療方式多種多樣，目前以手術治療為主，不同的手術方式療效不盡相同。本文針對改良顱骨鉆孔引流術及常規顱骨鉆孔引流術治療CSDH進行了分組實驗，并對比其臨床療效，現將研究報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料與分組

選取我院神經外科近5年收治的CSDH患者126例（含未及時隨訪者5例，實為121例）為研究對象，基本病程1～3月，男性89例，女性37例，年齡65～80歲，平均72.2歲，有明確外傷史病例86例，占總數的68.3%；研究經本院倫理委員會批準，患方均知情同意。將受試患者隨機分成觀察組和對照組，每組均包含63例硬膜下血腫患者，觀察組和對照組在性別年齡、病因病情病程等方面無統計學差異（P＞0.05），具備可比性。

1.2 臨床表現

人院時均具有神經系缺損癥狀：反應力降低或記憶力下降35例，頭痛頭暈82例，神志不清27例，肢體活動障礙43例，言語功能障礙13例。

1.3 影像資料

所有患者均經頭顱CT檢查，表現為硬腦膜下新月形病灶，血腫全部位于幕上（額部7例，額頂23部例，額顳部30例，額顳頂部45例，額顳頂枕部21例），左側46例，右側52例，雙側血腫28例。

1.4 入組標準

入選標準：符合CSDH的相關診斷標準，均經頭顱CT確診；年齡65～80周歲間，血腫量在80～130ml，占位效應明顯，手術指征明確；簽定知情同意書者。排除標準：既往腦血管病史（如腦梗死、腦血栓等）的患者；大腦惡性腫瘤患者；心肺功能衰竭患者；中途退出治療者，未及時隨訪者（5例）；凝血功能障礙者；肝腎功能障礙者；精神病患者。

1.5 手術方法

對照組采取常規鉆孔引流術而觀察組采取改良顱骨鉆孔引流術。

（1）麻醉：基礎麻醉聯合切口局部麻醉。疼痛閾值低、神志欠清等不能配合者采用全身麻醉。

（2）鉆孔部位：術前頭顱CT確定血腫最厚處及其頭皮投影點（盡量避開功能區），切口經過其頭皮投影點，長度約4cm，然后用直徑約0.8cm的顱鉆在進行鉆顱。

（3）骨孔及硬腦膜處理：

對照組：不擴大骨孔，骨孔直徑約8mm，常規止血，電凝硬腦膜并“+”字切開，硬腦膜電凝回縮至骨孔緣；

觀察組：擴大骨孔形成約20×20mm大小骨孔，常規止血并懸吊硬膜，電凝硬腦膜并“+”字切開，打開血腫壁，硬腦膜電凝回縮至骨孔緣。

（4）沖洗引流、術后處理：兩組均將硅膠管置入血腫腔，并用0.9%氯化鈉溶液沿各方反復沖洗，直到沖洗液變清亮為止，然后轉動頭部將鉆孔點置于最高點，向引流管內緩慢注水排氣，直至無氣泡溢出，硬膜下置管引流，置管深度約血腫腔的2/3，骨孔處用明膠海棉填塞，于切口旁2.0cm處戳孔安放引流管并固定。兩組患者均取頭低足高位（15°～30°），實施抗感染、補液等醫護措施，吹氣球訓練，促使腦復張治療。術后拔除引流管指針：①24h內引流液小于15毫升。②大腦中線結構復位或者基本復位。

1.6 療效評價及觀察指標

術后一個月，比較觀察組及對照組患者手術前后CSS評分[2]和ADL評分[3]，其中CSS評分越低，神經功能障礙越輕，ADL評分越低，生活能力康復越差。并據血腫殘存情況評價CSDH臨床療效，具體標準如下：痊愈：血腫殘存1%；顯效：血腫殘存范圍在1%～50%之間；有效：血腫消失范圍在50%～70%之間；無效：血腫殘存＞70%。除無效病例以外，其他均視為治療有效病例。

1.7 統計學方法

本次實驗數據均使用SPSS19.0統計學軟件進行處理分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間采用t檢驗比較分析，P＜0.05為差異顯著，有統計學意義。

2.結果

2.1 CSS及ADL評分比較 手術前，對照組和觀察組患者兩種評分差異不具統計學意義。1個月后，觀察組較對照組患者ADL評分升高更明顯，而CSS評分降低更顯著，組間差異具備統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后CSS和ADL評分比較（，分）Tab.1 Comparison on scores of CSS and ADL between two groups（，points）

表1 兩組患者治療前后CSS和ADL評分比較（，分）Tab.1 Comparison on scores of CSS and ADL between two groups（，points）

*P＜0.05，與同組治療前比較，comparison with the same group pretreatment；#P＜0.05，與對照組治療后比較，comparion with control group post-treatment.

組別 例數 評分 治療前 治療后對照組 59 ADL 69.91±8.63 87.46±8.27*CSS 28.27±6.36 19.59±3.92*觀察組 62 ADL 69.51±8.71 91.61±9.13*#CSS 28.23±7.18 16.02±3.13*#

2.2 臨床療效分析

術后1個月觀察組和對照組患者總有效率分別為90.3%和76.3%，觀察組有效率明顯比對照組高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實驗組和對照組臨床療效對比[n（%）]Tab.2 Comparison of clinical dfficacy between two groups[n（%）]

3.討論

CSDH 是神經外科常見病，病程超過3周，額顳頂大腦凸面多見，單側居多，血腫量常超過100ml，CT及MRI可發現硬膜下新月形病灶，由于老年人存在不同程度生理性腦萎縮，有一定代償空間，患者早期可無明顯癥狀，易漏診及誤診。CSDH的發病機制復雜，具體機制尚不明確，大多數學者認為，CSDH形成主要因素為硬膜下血腫外層新生血管形成及其緩慢再出血[4]。老年人腦組織萎縮相對較重，且血管韌性降低，輕微的外傷就可使腦皮質引流至靜脈竇的橋靜脈破裂出血，從而導致硬膜下血腫；硬膜下血腫逐漸機化形成包膜，新生毛細血管長入包膜并不斷破裂出血，同時釋放的纖維蛋白溶解酶原增加，打破血漿滲出及血腫吸收之間的平衡，使得血腫體積漸漸擴大；此外血腫的發生發展也與血腫內外的滲透壓差異及纖溶功能亢進相關。綜上，硬膜外血腫的形成與發展與老年人腦組織萎縮及血腫微環境密切相關。充分認識了CSDH發生發展機制后可以發現，手術成敗在于清除血腫、消除殘腔并打破血腫形成的微環境。

鉆孔沖洗引流是對絕大多出CSDH患者目前最簡單、安全、有效的治療方式。但手術方式的多樣性決定了臨床治療效果及術后血腫清除率的不同[5-6]。本實驗對比分析了我院神經外科收治的121例CSDH例患者在采用不同手術方式后臨床療效、血腫清除率及血腫復發率方面的差異，發現改良顱骨鉆孔療效更佳。分析其原因在于：（1）擴大骨孔更利于顯露術區結構，方便術者操作；（2）術中有足夠操作空間懸吊硬腦膜止血，有效降低了術后硬膜外出血發生率；（3）骨孔擴大后沖洗及引流管的安放更安全簡便，避免了盲目操作所引起的腦組織損傷；（4）術中可以擴大打開血腫包膜，開放血腫腔，破壞血腫形成的微環境，血腫清除徹底，復發率下降；（5）擴大骨孔后更易將血腫腔內的陳舊性血液和未凝血塊沖出，降低了復發的可能性；（6）術中便于打開血腫壁，使血腫腔與硬膜下腔充分溝通，可有效降低術后血腫腔積液發生率，血腫腔得以盡快閉合；（7）擴大骨孔后放置的引流管與腦表面成角減小，從而減輕引流管對大腦皮層的壓迫，降低了引流管壓迫、術后引流管移位導等致腦損傷可能性，利于腦組織復張；（8）由于頭皮血供豐富，吸收血腫快，擴大骨孔后增大了吸收面積，更加快了血腫吸收；（9）對其它手術方法術后療效差的病例，也可以嘗試擴大鉆孔引流術再次治療，手術療效肯定，且再復發率降低。綜上所述，實施改良顱骨鉆孔引流術可以有效改善患者臨床癥狀，更有效地清除血腫并減少復發，具有操作簡便、損傷小、沖洗引流徹底等諸多優點，安全可靠，更能促進CSDH患者早日康復，值得在臨床實踐中推廣及應用。