磨牙根管治療誘發顳下頜關節紊亂病的多因素分析

王新 龔中堅 於俊

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔頜面外科的常見病、多發病，多因咀嚼肌平衡失調、顳下頜關節結構關系異常而引起，主要癥狀為下頜運動異常、關節及周圍肌肉疼痛、關節運動時有雜音和彈響。目前大部分學者傾向于TMD是一種多因素致病的疾病，其中不乏醫源性因素，如氣管插管，第三磨牙拔除，長時間的口腔治療等，持續過大張口被視為重要原因之一[1]。根管治療過程中長時間張口可能對TMD的初始發病有影響，本研究通過多因素分析來探討分析磨牙根管治療的相關因素與顳下頜關節紊亂病發病關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015-08～2016-08在我院口腔科就診的需行磨牙根管治療的患者260 例(男130 例，女130 例)；年齡14～78 歲。若身體其他部位存在可能導致疼痛的疾病、妊娠期婦女、存在藥物濫用史(包括精神類藥物與止痛類藥物)的患者則不在納入標準。

1.2 實驗方法

全部患者分別經過術前影像學與顳下頜關節的評估，并告知患者根管治療的風險及可能出現的并發癥，簽署知情同意書。初診時，患者無顳下頜關節紊亂癥狀，下頜運動正常、關節及周圍肌肉無疼痛、關節運動時無雜音和彈響。均為單個患牙治療?；佳郎舷鹌ふ希Ｒ庨_髓、拔髓，機用根管銼(Protaper,登士柏公司，美國)行冠向下根管預備術預備根管，符合充填條件的行一次性根管充填。無法一次性根充者，暫封，1 周復診，復診無癥狀者，完成根充[2]。對患者的年齡、性別、牙位、牙位置、持續張口時間、復診次數、治療史進行統計。

1.3 評價方法

根管治療術完成后2 周進行隨訪，對患者是否發生TMD進行診斷，診斷標準：①下頜運動異常，包括：開閉運動出現絞鎖，開口度、開口型異常等；②疼痛：開口和咀嚼運動時，關節區或關節周圍肌群的疼痛；③下頜運動時，關節發生彈響。對表現出上述癥狀之一或幾種癥狀又不能診斷為其他疾病者，被診斷為TMD。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件對所采集數據進行統計學分析，組間均數比較采采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義, 多因素分析采用Logistic regression分析。

2 結 果

納入研究的260 例行磨牙根管治療的患者中，在全部治療完成2 周后進行隨訪。依據性別，年齡，牙位，牙位置，持續張口時間，復診次數及治療史分組進行統計。根據年齡差異，小于20 歲為28 人，20～50 歲162 人，大于50 歲70 人，年齡差異與TMD發生無顯著的統計學意義。根據持續張口時間的長短，持續張口時間<0.5 h為42 例，發生TMD6 例，占14.3%；持續張口時間0.5～1 h為106 例，發生TMD24 例，占22.6%；持續張口時間1～2 h為76 例，發生TMD26 例，占34.2%；持續張口時間>2 h為36 例，發生TMD22 例，占61.1%。其差異具有顯著的統計學意義。在統計的根管治療相關變量中，與TMD的發生有顯著的統計學意義的是性別(P=0.002)，牙位(P=0.004)，持續張口時間(P<0.000 1)及復診次數(P=0.003)(表 1)。

對單因素分析中與TMD的發生有顯著的統計學意義的性別，牙位，持續張口時間及復診次數這4 個變量進行Logistic回歸分析，排除混雜因素的干擾，多因素分析發現性別(P=0.023)和持續張口時間(P=0.001)是獨立的風險因素(表 2)。

3 討 論

顳下頜關節是口腔頜面部唯一的聯動關節，不僅參與咀嚼和吞咽而且參與言語和表情等復雜功能活動。TMD是一個涉及顳下頜關節和頜面部肌肉的疾病總稱，由咀嚼肌平衡失調，顳下頜關節各組成結構之間運動失常所引起。TMD發病因素多樣，包括咬合因素、精神因素、免疫因素、創傷因素等。既往許多研究表明，醫源性損傷既可作為始動因素，也可作為誘發因素。在許多牙科治療過程中都有可能發生，如正畸治療、后牙根管治療或復雜智齒拔除等[3]。

表 1 根管治療與TMD發生的單因素分析

表 2 根管治療與TMD發生的多因素分析

牙髓病和根尖周病是常見的口腔疾病，根管治療是其首選的治療方法。根管治療必須經過3 個步驟：根管預備、根管消毒與根管充填。這3 個治療步驟是一個連續的治療過程，操作精細，耗時較長。特別是磨牙往往有3 個以上根管，根管系統復雜，根管變異大，加上根管鈣化，根管再治療患者的增多等原因，患者需要持續張口的時間增加。隨著根管治療技術的進步，近年來越來越多的研究證實一次性根管治療術對于牙髓炎、慢性根尖周炎甚至根管再治療的患牙，并不會顯著增加術后疼痛[4]，有縮短治療周期，減少就診次數，降低感染風險等優點。因此一次性根管治療術在臨床上迅速推廣[5]，從而更加延長了根管治療中持續張口的時間。本研究發現，單因素分析中一次性根充比多次復診的根管治療，誘發TMD的比例明顯升高，但在多因素分析中并非獨立的風險因素，其原因可能是后牙一次性根充需在一次就診時間中完成三個以上根管的預備，消毒，充填，一次性根充所需時間往往超過一小時甚至大于兩小時。在這過程中，咀嚼肌和關節韌帶長時間伸展導致肌肉痙攣，引發張口和咀嚼時疼痛不適，張口受限。牙位也是在單因素分析中有顯著意義，多因素分析中非獨立的風險因素，可能是因為第二磨牙相對第一磨牙往往需要更長的持續張口時間和更大的張口度，在這種情況下，更多的力量作用于肌肉和韌帶，導致關節疼痛和功能障礙的發生。本研究發現性別和持續張口時間是獨立的風險因素，Sahebi等[6]對80 例根管治療時間超過2 h的患者進行隨訪，術后TMD發生比例明顯升高，與男性相比，女性更易發生，與本文的研究結果一致，性別為獨立的風險因素，TMD好發于女性，可能與女性更易于發生心理焦慮有關[7-8]。在動物實驗中，也有學者觀察到持續大張口對顳下頜關節的影響，Ozaki等[9]用大鼠行動物實驗，研究表明持續大張口時，長時間的咬肌收縮是誘導顳下頜關節滑膜炎的一個重要原因，肌肉過度負荷，持續大力收縮，使肌肉缺血，低氧，能量耗竭，滑膜處血管擴張和產生COX-2免疫反應，隨著張口時間延長，產生顯著的炎癥變化包括滑膜增生、血管擴張、纖維蛋白沉積，強烈的COX-2免疫反應。國內學者黨薇等研究表明大鼠開口度達到25 mm，并持續0.5 h連續7 d時，會引起其咬肌及顳下頜關節顯微結構的變化[10]，這些證據都支持了持續大張口和顳下頜關節紊亂病的相關性。長時間持續張口，造成關節的微小創傷，微小創傷是指長期在結構上反復施加的小作用力。任何長時間的持續張口都具有延長盤韌帶的潛力，導致顳下頜關節，肌肉和彼此之間的功能不平衡，使其負荷增加，從而引起疼痛、咀嚼肌疲勞等一系列癥狀，因此在顳下頜關節病的致病因素中占有重要地位。磨牙根管治療通常是一個漫長的治療過程，橡皮障的廣泛應用，使治療期間患者無法閉口休息。

綜上所述，本研究結果表明，在磨牙根管治療誘發顳下頜關節紊亂病發病的因素中，性別和持續張口時間是2 個獨立的風險因素。在漫長的根管治療過程中的持續大張口，隨著治療時間的延長，TMD發生的幾率顯著增加，女性易發。因此在臨床上進行根管治療時應盡量避免開口過大、持續時間過長，對于復雜的根管治療，如根管變異、根管鈣化、根管再治療的患者，尤其是女性患者，術前應詢問顳頜關節病病史，采取適當的保護措施，手術時應有間歇時間，盡量縮短持續張口時間，讓患者肌肉和關節得到及時的休息，減少或避免醫源性顳下頜關節紊亂的發生。