DSA引導(dǎo)下125I粒子支架治療中晚期食道癌的臨床觀察

閆堂中，侯魯強，遲 強，劉軍偉，位思榮，馬偉海

（解放軍第107醫(yī)院，山東 煙臺 264002）

中晚期食道癌患者出現(xiàn)吞咽困難明顯者，行食道普通支架植入以緩解吞咽困難的癥狀，但普通食道支架出現(xiàn)再狹窄率非常高[1]，而粒子支架的應(yīng)用不僅可以解決患者的吞咽困難情況又可以持續(xù)有效殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤生長，臨床療效顯著?，F(xiàn)將我院應(yīng)用定制125I粒子支架治療中晚期食道癌的情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

隨機收集2014年7月—2016年8月在我院行食道支架治療的中晚期食道患者45例，其中男38例，女7例，年齡51～87 歲，平均（60．28±2．53）歲。 45 例中行普通支架 25 例、粒子支架20例。所有病例均行胃鏡活檢，病理診斷為鱗狀細胞癌，并經(jīng)食道鋇餐、CT檢查明確病變部位及長度。普通支架組25例，其中病變位于中上段9例、中下段16例，狹窄長度約為 5．2～17．8cm，平均（8．6±2．3）cm；粒子支架組 20 例，其中病變位于中上段 7例、中下段 13例，狹窄長度約為 6．0～15．6 cm，平均（8．3±1．9） cm。 所有病例均符合以下選取標(biāo)準：①KPS 評分＞60分；②預(yù)計生存期＞3月以上；③術(shù)前查體指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；④治療前患者及家屬均簽署手術(shù)協(xié)議書；⑤臨床表現(xiàn)均為進行性吞咽困難。

1．2 方法

術(shù)前我們根據(jù)食道病變的長度范圍定制覆膜自膨式金屬支架（普通支架）和攜帶放射性125I粒子的自膨式覆膜支架（粒子支架）。兩種支架植入手術(shù)方法相同。

患者術(shù)前準備：常規(guī)心電圖、血常規(guī)、血凝、心肺功能等檢查正常，所有患者行食道鋇餐、CT、胃鏡檢查明確食道癌病變部位、范圍、長度。術(shù)前4 h禁食、1 h禁水，術(shù)前20 min肌注安定5．0 mg，術(shù)前10 min患者咽喉行0．1 g利多卡因麻醉。

在DSA（美國GE公司）引導(dǎo)下植入定制支架：患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，囑患者咬住咬嘴器，超滑加硬導(dǎo)絲（日本泰爾茂）配合5F單彎導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端置于食道中，造影觀察（圖1）。反復(fù)嘗試將導(dǎo)管尖端置于胃內(nèi)并造影證實后，送入直徑18 mm球囊擴張導(dǎo)管（常州久虹）擴張狹窄段后，置換預(yù)裝125I粒子的支架輸送系統(tǒng) （南京微創(chuàng)，MTN－SKE－G－S－20/120－B－8/650），將支架通過狹窄段，定位準確后，釋放支架。支架兩端超出食道狹窄上下端約2．0 cm。退出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲，口服對比劑觀察支架擴張情況，對比劑通過順利（圖1～4）。

術(shù)后治療計劃：①按放射介入護理常規(guī)、進流質(zhì)食物、禁硬冷食物、多飲溫水；②應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對癥支持治療；③用慶大霉素8 wμ+地塞米松5 mg+糜蛋白酶原4 000 μ+500 mL鹽水混合漱口；④3 d后復(fù)查上消化道碘水造影，觀察支架擴張情況。

療效評價：應(yīng)用KPS（卡氏，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后評分。共100分，分數(shù)越高，表明健康情況越好。術(shù)后2～6月對患者進行食道鋇餐檢查，觀察食道有無再狹窄。術(shù)后7～18月不定期電話隨訪，觀察病人的生存期。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用t檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均100%成功植入支架，術(shù)后支架未發(fā)生移位、未發(fā)生食道穿孔及大出血等嚴重并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)胸部疼痛、術(shù)后少量出血等并發(fā)癥，對癥處理后癥狀緩解。術(shù)后3～14 d造影支架通暢率為100%，吞咽困難改善情況相似。術(shù)后2～6月復(fù)查，25例普通支架發(fā)生再狹窄8例 （32%），20例粒子支架發(fā)生再狹窄 3例 （15%），P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本組病例中，3例再狹窄的普通支架患者（圖5）也自愿再次植入粒子支架（圖6）治療，2～3月后復(fù)查食道鋇餐，食道通暢，未見狹窄情況。術(shù)前KPS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后 2～6 月，粒子支架組 KPS 評分（85．70±9．50）高于普通支架組 KPS 評分（75．12±10．33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表 1），患者臨床效果良好。

普通支架組生存期為 82～526 d，平均 249．17 d，7例截尾數(shù)據(jù)中，3例患者死于多臟器功能衰竭，1例死于腦血管意外，1例死于心梗，2例失訪時仍存活。粒子支架組生存期為107～538 d， 平均 341．25 d，9 例截尾數(shù)據(jù)中，2 例患者死于多臟器功能衰竭，2例死于心梗，1例死于自殺，4例失訪時仍存活。粒子支架組平均生存期明顯長于普通支架組（P＜0．05）。

表1 比較兩組患者手術(shù)前后KPS評分（分）

圖1 導(dǎo)管尖端置于食道中，造影觀察。 圖2 食道造影顯示食道壁僵硬，管腔狹窄，內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損。 圖3導(dǎo)管尖端置于胃內(nèi)并造影證實。Figure 1. The tip of the catheter was in the esophagus．Figure 2. Esophageal radiography showed that the esophageal wall was rigid and the lumen was narrow．Irregular filling defects were seen in the esophagus． Figure 3. The tip of the catheter was placed in the stomach and confirmed by angiography．

圖4 狹窄段植入的普通覆膜自膨式金屬支架。 圖5 植入普通覆膜自膨式金屬支架（未填裝125I粒子），1．5月后造影顯示食道下端狹窄。 圖6 普通支架再次狹窄后，植入粒子支架，造影顯示食道通暢。Figure 4.Self expanding metallic stent with narrow segment implantation．Figure 5. Implantation of ordinary covered self expanding metal stent(125I particles are not filled),1．5 months later,the contrast image showed a narrowing of the lower esophagus．Figure 6. Once again,the common stent was narrow,implant the particle stent again,the contrast image showed esophageal patency．

3 討論

食道癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。中晚期患者幾乎都有進行性吞咽困難，化療、外放射治療是中晚期食道癌的主要治療手段，療效確定，但并發(fā)癥放射性肺炎、食道氣管支氣管瘺等發(fā)生率較高。隨著病人吞咽困難的加重，植入普通食道支架可以改善患者進食能力，但對腫瘤無治療作用，隨著腫瘤的生長，術(shù)后食道再次狹窄并出現(xiàn)吞咽困難也很常見[2]。本組25例植入普通支架患者，8例患者2～6月后出現(xiàn)了不同程度再狹窄，再狹窄率為32%。放射性125I粒子組織間放療是近距離放療的一種，它的出現(xiàn)給我們治療腫瘤增添了新的技術(shù)措施。放射粒子直接作用于腫瘤細胞DNA，使蛋白化學(xué)鍵斷裂，致代謝障礙而發(fā)生生理效應(yīng)，間接作用于體內(nèi)水分子產(chǎn)生自由基而致組織生化損傷、細胞凋亡[3]。由此可見，放射性125I粒子支架在治療中晚期食道癌中，不僅可解決食道狹窄引起的吞咽困難，還能對不同細胞周期的腫瘤細胞進行持續(xù)照射，延緩腫瘤的生長，防止再次狹窄的作用明顯，改善了患者生活質(zhì)量。本組20例患者植入粒子支架只有3例出現(xiàn)再狹窄，再狹窄率為15%，明顯低于普通支架32%的再狹窄率。3例植入普通支架后再狹窄患者自愿再次植入粒子支架，2～6月復(fù)查食道鋇餐，食道通暢，未出現(xiàn)狹窄改變，術(shù)后2～6月KPS評分明顯升高。本組病例粒子支架組平均生存期明顯長于普通支架組。中晚期食道癌根據(jù)其大體形態(tài)可以分為4型：①髓質(zhì)型，腫瘤可累及食管壁的全層并同時向腔內(nèi)外擴展，惡性程度較高；②蕈傘型，腫瘤自黏膜面向食管腔內(nèi)呈蕈傘型突入管腔，惡性程度最低；③潰瘍型，腫瘤大多向管壁發(fā)展，黏膜面輕、中度隆起，有凹凸不平的潰瘍，病變多深達肌層；④浸潤型，腫瘤沿管壁呈環(huán)形浸潤，常累及食道全周，形成向心型狹窄。本研究兩組病例中出現(xiàn)再狹窄的病例多為髓質(zhì)型、浸潤型累及食道全層的腫瘤，腫瘤在黏膜下層、肌層內(nèi)向兩端浸潤生長造成狹窄。粒子支架能對不同細胞周期的腫瘤細胞進行持續(xù)照射，腫瘤組織相對生長緩慢，再狹窄率低，而普通支架無治療作用，腫瘤浸潤生長，更容易造成兩端再次狹窄。

放射性125I粒子治療腫瘤的機理是利用釋放出的γ射線破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈，使細胞失去增殖能力。放射性125I粒子屬于低劑量率放射源，有效作用半徑為2．0 cm，它能夠持續(xù)對腫瘤組織起作用，不斷的殺傷腫瘤細胞，對周圍正常組織無明顯的損傷作用，不良反應(yīng)少，理論上對人體正常組織不會產(chǎn)生明顯影響[4－6]，125I粒子支架植入治療中晚期食道癌具有微創(chuàng)、安全、患者易于接受、一次植入治療長期持續(xù)有效等優(yōu)點[7]。臨床上植入粒子支架是安全的。粒子支架植入后，患者可出現(xiàn)胸骨后燒灼感、胸部疼痛、術(shù)后少量出血等并發(fā)癥，經(jīng)過對癥處理均可緩解。本組20例粒子支架植入患者，均未出現(xiàn)食道穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，DSA引導(dǎo)下植入放射性125I粒子支架治療中晚期食道癌安全、再狹窄率低、療效顯著、并發(fā)癥少、可延長患者生存期，值得臨床推廣應(yīng)用。