乳腺毛細血管瘤與血管肉瘤并存的超聲表現分析1例

齊 跡，張 震，李 響（中國醫科大學附屬第一醫院超聲診斷科，遼寧 沈陽 110001）

病例 女，45歲，因“發現左乳腫物半年，明顯增大4月”于2014年7月入院。專科查體：左乳腺外下象限距離乳頭約1 cm處觸及一腫物，大小約6 cm×5 cm，質硬，界限部分清楚，活動性尚可，乳房皮膚無紅腫及皮溫改變。雙側腋窩及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結。乳腺超聲示左乳腺下象限乳頭后方可見高低混合性回聲，范圍約 5．6 cm×1．5 cm×4．3 cm，輪廓欠清晰，邊緣不規則，無衰減，其內血流豐富，可測及動脈頻譜，PSV：18．50 cm/s，RI：0．68。 超聲提示左乳腺高低混合回聲，血流豐富，性質待定（BI－RADS 4B類）。乳腺X線攝影示左乳乳頭下方局部不對稱致密影，邊界欠清，點壓后仍存在，未見確切鈣化及增粗血管，乳頭、乳暈及皮膚未見異常，腋下未見腫大淋巴結。BI－RADS 4B類（圖1）。實驗室檢查無特殊發現。擬診為乳腺腫物，惡性不除外。于5 d后手術治療，冰凍病理傾向假血管瘤樣間質增生，行乳腺區段切除術，石蠟病理支持毛細血管瘤，局部細胞增生活躍（圖2，3）。

患者自述術后2月在刀口附近可見青紫色似瘀斑樣改變，后范圍逐漸增大，且質韌硬，現有雞蛋大小，遂于2016年2月再次入院。查體：左乳可見范圍約6 cm×6 cm皮膚青紫，輕壓可見凹陷，恢復慢，青紫范圍包含乳頭乳暈復合體，乳頭后方可觸及6 cm×5 cm×5 cm腫物，質韌，界不清，活動較差。雙側腋窩及鎖骨上下窩未觸及腫大淋巴結。超聲示左乳腺以乳頭為中心外象限為主1－5點左右可見高低混合回聲，范圍約 6．8 cm×3．4 cm×6．4 cm，與乳頭界限不清，無衰減，局部累及皮膚層，其內以低回聲為主，高回聲呈小片狀散在分布于低回聲內，低回聲部分可測及豐富血流信號（圖4），以靜脈頻譜為主。左乳腺下象限皮膚及皮下脂肪層呈網狀，增厚樣改變。超聲提示左乳腺改變，考慮血管源性，血流豐富（BI－RADS 4B類）。未行X線攝影檢查。擬診乳腺腫物，血管源性？遂行術中活檢，冰凍病理診斷為高分化血管肉瘤，行單純左乳房切除術，石蠟病理示：符合左乳血管肉瘤（分化較高）。術后規律隨訪至今，患者一般狀態良好。

討論 血管瘤是起源于血管內皮細胞及其周圍組織的的良性腫瘤[1]，發病部位以皮膚、口腔黏膜、肌間最為常見，發生于乳房實質內罕見[2－3]。本例患者初次病理診斷為乳腺毛細血管瘤，第二次手術病理診斷為乳腺血管肉瘤。乳腺血管肉瘤發病率約占所有乳腺原發惡性腫瘤的0．05%[4]，可分為原發性和繼發性，原發性血管肉瘤病因尚不明確，繼發性血管肉瘤多發生于乳腺癌保乳術后接受放療的患者[5]。血管瘤通常預后良好，少有惡變，乳腺內毛細血管瘤國內外文獻報道極少，關于預后的報道更少[6]。本例出現了十分罕見的前后表現，回顧性分析其病理學診斷，本病病理組織形態變異較大，同一腫瘤中可有不同分化區域并存，血管瘤和血管肉瘤或同時存在，部分血管肉瘤浸潤邊緣的血管腔形態極為溫和，與良性血管病變難以鑒別[7]，血管肉瘤是否由毛細血管瘤進展而來有待進一步深入探討與研究。

圖1 乳腺X線攝影示左乳乳頭下方局部不對稱致密影。 圖2 瘤組織由大量毛細血管組成，血管內皮細胞較肥胖，呈短梭形，核深染，可見核仁。 圖 3 初次術后免疫組化 Actin（SM）（+）、CD31（+）、CD34（+）、CD68（+）、CK（上皮+）、Ki－67（散在+）、Vimentin（+）。 圖 4 超聲圖像示低回聲內夾雜散在高回聲，其內血流豐富。

分析其影像學表現，初次乳腺X線攝影檢查與Mesurolle等[1]報道相比，都表現為橢圓形高密度影，無鈣化，有所不同的是體積更大，邊界欠清，BI－RADS分類更高，本例缺乏前后兩次對比。兩次超聲檢查均為體積＞5 cm的混合回聲，輪廓欠清晰，血流豐富，腋窩及鎖骨上下窩淋巴結無陽性發現，第二次超聲檢查提示病灶體積更大，與乳頭界限不清，病灶累及皮膚層，結合特異性的皮膚青紫[8]病史，高度提示相似來源的可能。血流豐富是乳腺血管源性腫瘤重要的超聲表現之一，同時也提醒超聲醫生在工作中注意視診，若同時具有皮膚青紫改變及血流豐富，需考慮到血管肉瘤的可能。本例前后兩次腫塊體積均＞5 cm，腋窩及鎖骨上下窩淋巴結無陽性發現，符合典型血管源性腫瘤淋巴結轉移較少、血行轉移多見的特點，而體積較大的乳腺癌患者常具有腋窩淋巴結腫大的特征，此征象可以作為二者鑒別點之一。目前國內外學者多認為乳腺血管瘤多小于3 cm[1，8]，對于體積大于常見值、局部細胞增生活躍的乳腺毛細血管瘤患者切除術后，需定期隨訪，警惕復發與進展。超聲對血管瘤和血管肉瘤的診斷具有一定的價值，確診依賴于病理學檢查，超聲檢查可為手術前后提供對比與幫助，亦可作為術后隨訪的檢查手段，且具有費用低廉、方便、無痛苦等特點。