為什么有時睫狀肌麻痹驗光后近視度數更高了？

梅穎

上海新虹橋國際醫學園區美視美景眼科中心業務院長，副主任醫師。天津醫科大學早稻田眼鏡職業培訓學校名譽校長。國際角膜塑形學會資深會員（FIAO）、國際角膜塑形學會亞洲分會資深(SIAOA)會員、美國視覺訓練和發展學會（COVD）會員。眼視光英才計劃“明日之星”成員。《中國眼鏡科技雜志》專欄作者。《中職教接觸鏡驗配技術》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學》《視光醫生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學 第2版》。

在臨床工作中曾遇到這樣一個問題，8歲兒童前來眼科中心檢查，驗光師為其作了快速擴瞳驗光，得到驗光數據為-0.75D，驗光師告知患兒家長孩子屬于真性近視。家長無法接受孩子近視事實，于是在藥效消失后又帶孩子去眼鏡店作了驗光檢查，所得數據為1.0，眼鏡店告知孩子父母，孩子無近視現象，可以不用配戴眼鏡，于是，孩子的家長跑來中心投訴，那么，遇到這樣的情況，該如何為家長解釋呢？

一般來說，正確使用睫狀肌麻痹劑后，會將調節功能完全麻痹，而當藥效消失后，被消除的基本的生理性調節張力也會恢復，所以理論上睫狀肌麻痹驗光會比復光后驗光更“正”一些，即近視度數會更低一些，但是臨床工作中的確會觀察到有相反的情況。到底是什么原因造成的呢？主要有以下幾點：

1 擴瞳后瞳孔直徑變化造成屈光變化

使用睫狀肌麻痹會帶來瞳孔擴大的效應，瞳孔擴大會造成眼球像差變大，引入高階像差，即使對屈光不正進行全矯正，矯正視力也可能會下降。在臨床工作中，對于視力是1.5的人來說，進行擴瞳驗光，視力也會下降。此外，隨著瞳孔的不斷變大，角膜周邊的屈光也需參與“工作”，這樣便造成了睫狀肌麻痹后度數發生了變化。

如圖1，角膜地形圖表現為周邊的角膜散光狀況，而中央部分角膜散光不大。這一類患者在進行小瞳驗光時，周邊有散光的角膜被瞳孔遮擋，不會對屈光成像產生影響，而當瞳孔擴大后，周邊的散光角膜就會參與屈光了，即表現為睫狀肌麻痹后散光變大，等效球鏡度變“負”（圖2）。

圖1 角膜中央散光小，周邊散光大

圖2 周邊角膜散光大的患者，擴瞳后散光增加

同理，在患者存在角膜e值超高、圓錐角膜或不規則角膜的情況下，角膜中央和周邊的屈光狀態差異很大也會出現同樣的情況（如圖3）。

圖3 在角膜e值超高、圓錐角膜或不規則角膜的情況下，擴瞳后屈光變化大

在臨床工作中會發現做過角膜塑形后的兒童就是最好的驗證，塑形后擴瞳再進行客觀驗光，這與小瞳主觀驗光相比，可能就會出現比較大的差異。比較多見的情況是擴瞳后電腦驗光度數、散光度數都很大，但主觀驗光發現患者需要的近視和散光度數都會比電腦驗光的結果小。與此相似的，晶狀體也會出現這種情況。

總而言之，小瞳下只有中軸的屈光系統參與成像，散瞳后，中部及周邊的眼球屈光組織都會參與成像，二者的驗光度數也會不同，這種差異與角膜地形圖、晶狀體周邊的形態甚至眼球的形態都有關系。而這些差別也可以通過角膜地形圖、像差分析等視覺質量檢測設備來發現，這時就會出現睫狀肌麻痹驗光的近視度數比常瞳還高的情況。所以，小瞳和散瞳后眼球的屈光度數可能是不同的，而且隨著眼球形態的不同，角膜、晶體、玻璃體、后極部鞏膜周邊形態都會不同，這也會導致二者的驗光結果差異變大。但上述眼球中央和周邊屈光差異比較大的情況一般比較少見。

2 操作錯誤

2.1 滴藥手法錯誤

人眼的角膜非常敏感，容易造成刺激性的淚液分泌，滴藥時，如果直接對著角膜滴，很容易把藥水 “沖走”，這便會導致被吸收的藥劑量變少，達不到足夠的劑量效應。而且眼藥水直接滴在角膜上，容易引起患者不適。正確的做法應該是，叮囑患者將頭稍向后仰，眼向上看，操作者一手持棉簽將下眼瞼向下牽拉，充分暴露結膜囊，一手拿眼藥瓶，將藥液滴入下穹窿部，滴1滴為最佳（注意藥瓶口不要碰到患者睫毛，造成污染），滴多了反而容易刺激淚液分泌，藥物外溢，然后叮囑患者輕輕閉眼2～3min，并按壓眼角3～5min。

2.2 患者因素

患兒未充分配合，不讓滴藥水，這樣藥水未充分進入到結膜囊時藥效未發揮。還有種情況，有些患兒淚液分泌較多，或者為正在哭泣的孩子“強制點藥”，點藥后，淚液就會稀釋了藥效。

2.3 滴錯藥

滴錯藥是非常低級的錯誤，但也會發生。在日常工作中也會遇到醫生把氯霉素當作睫狀肌麻痹劑點眼的情況。

2.4 不同睫狀肌麻痹劑的藥效、點藥次數和驗光時機不同

不同的睫狀肌麻痹劑的使用方法和檢查時機不同，應注意區分：

復方托吡卡胺滴眼液（如：美多麗-P）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共4次： 每次滴眼后囑閉眼，末次滴眼30分鐘后進行檢查；

環噴托酯滴眼液（如：賽飛捷）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，2～3次： 每次滴眼后囑其閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查。該藥刺激性強，可以在滴藥前先使用表面麻藥滴眼1次，5分鐘后再滴賽飛捷；

1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠（如：迪善）滴眼，每日3次，連用3天共9次后進行檢查。

不同睫狀肌麻痹劑對調節力的麻痹程度不同，有研究發現使用托吡卡胺滴眼液后還可能殘余2D～3D的調節力。也就是說，如果使用的是托吡卡胺，孩子還有可能在檢影或做電腦驗光時出現“過矯”現象，即近視的度數會變高。

此外，個體對睫狀肌麻痹劑的起效時間也是有差異的。少數人對藥物不敏感，麻痹起效時間推后，而做驗光時其實還有較多殘余調節，造成驗光結果更偏近視。（筆者本人就是這種情況，在滴美多麗-P時，每5min一次，連續點藥8次，從第一次點藥后1h瞳孔才開始擴大，調節才開始麻痹），所以如果在不同的醫院，用不同的睫狀肌麻痹劑，驗光結果也會不同。比如在A醫院用的是托吡卡胺，驗光結果是-2.00D，而在B醫院用了賽飛杰，驗光結果可能會是-1.50D。

3 家長對于驗光的理解與醫生的認識不同

從日常矯正的角度來考慮，家長關注的問題是孩子的視力是否是1.0，需要多少光度的鏡片才能將矯正效果達到1.0，要戴多少度數的近視眼鏡等。在臨床上卻是有睫狀肌麻痹驗光和常瞳驗光的區分。睫狀肌麻痹驗光反映的是眼球在非生理條件下（使用了藥物麻痹睫狀肌）的眼球屈光狀態，是作為兒童屈光狀態的參考指標，是兒童屈光發育的“基線”，而不是驗光配鏡的標準。常瞳驗光下給配鏡處方才是以配鏡為目標的近視度數。矯正視力目標不同時，處方也會有差異，比如：矯正到1.2需要-2.50D，而矯正到0.8只需要-2.00D，而家長并不會區分二者的差別，只會認為孩子的近視是200度。所以，應該向家長充分溝通，所謂的近視度數是在什么樣條件（擴瞳/小瞳、矯正視力、足矯/欠矯）下的度數。

此外，近視度數和視力是有區別的，視力好不一定沒近視，家長常常容易把二者混為一談。所以在為孩子進行驗光配鏡時，應該與家長做好充分溝通工作。

4 小結

睫狀肌麻痹驗光的確偶爾會出現比小瞳驗光更“負”，近視度數更高的情況。這與散瞳造成的屈光變化、使用的滴藥手法、睫狀肌麻痹劑、孩子的配合程度和家長的溝通等方面因素有關。所以，在日常的臨床工作中，應該盡可能去排除人為操作的因素，防治低級錯誤的出現，同時和家長做好充分溝通。

正常情況下，只要按規范流程做睫狀肌麻痹驗光，其近視度數還是會比小瞳驗光更“正”。