降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率的品管圈實踐

張士瓊 趙佳佳

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.87

摘要 目的：探討品管圈在降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈，確立“降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率”為活動主題，運用品管圈工具和方法，進行現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、要因分析、對策擬定并實施，完善健康教育內(nèi)容和形式，將改進前后的狀況進行比較。結(jié)果：實施品管圈活動后，產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率由11.7%降至30%，純母乳喂養(yǎng)率從48.5%提升至89%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：開展品管圈活動能有效降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率，提高純母乳喂養(yǎng)率，提高護理人員參與科室護理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性，促進了產(chǎn)科臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

關(guān)鍵詞 品管圈；產(chǎn)后乳汁淤積；護理質(zhì)量

產(chǎn)后乳汁淤積是指哺乳期因1個或多個腺葉的乳汁排出不暢，致使乳汁在乳房內(nèi)積存而成，是產(chǎn)婦比較常見的癥狀。由于乳汁淤積導(dǎo)致的產(chǎn)褥期發(fā)熱也很常見[1]，由此可造成母乳喂養(yǎng)率降低，影響母嬰健康。品管圈是一個數(shù)人一圈的活動團隊，其是由工作性質(zhì)相同、相近的工作場所中的人們自發(fā)組成，通過集思廣益、全體合作，按照一定的活動程序，應(yīng)用品管圈手法和統(tǒng)計學(xué)工具對工作現(xiàn)場管理文化等方面所發(fā)生的問題及可能進行解決[2]。品管圈最初始于日本，是一種全員質(zhì)量管理、企業(yè)對基層員工的自主管理及持續(xù)改進的最佳管理活動。在醫(yī)院管理領(lǐng)域，其在20世紀90年代被引入[3]。本院2017年1月開始在產(chǎn)科實施品管圈活動，主題是“降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率”，運用品管圈工具和方法解決產(chǎn)婦乳汁淤積問題收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

組圈：成立“百分百圈”活動小組，由產(chǎn)科、產(chǎn)后康復(fù)科共11名護士組成品管圈團隊，平均年齡33歲，其中副主任護師1名，主管護師4名，護師4名，護士2名。圈內(nèi)成員民主投票選出圈長1名，對整個小組活動的策劃管理和統(tǒng)籌安排負責(zé)；輔導(dǎo)員1名，承擔(dān)小組活動的輔導(dǎo)、協(xié)調(diào)、支持工作；各圈員負責(zé)各分管項目的具體實施，每月召開國會3～4次。確定閨名為“百分百圈”，其寓意是指在護士百分百的關(guān)愛呵護下，產(chǎn)婦兩側(cè)乳房百分百的柔軟通暢，從而達到對新生兒百分百的純母乳喂養(yǎng)。所設(shè)計圈徽中，外側(cè)的粉紅色大圓代表協(xié)作、溫馨、圓滿，中間2個小圓圈代表兩個乳房，2個小圓圈中間1條蜿蜒的曲線猶如1條生生不息的生命之河，寓意為乳房暢通后有源源不斷的優(yōu)質(zhì)乳汁哺育寶寶健康成長。

主題選定：根據(jù)小組成員臨床調(diào)查收集到的科室護理工作中存在的問題，篩選出5個備選主題。通過腦力激蕩討論，用4M選題法對每個備選主題依據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力，圈員按5-3-1原則參與投票，按照總分的高低排序，最后確定得分最高的“降低產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生率”為本期活動主題。選題理由：對產(chǎn)婦而言減輕了痛苦，有利于母嬰健康；對護士而言提高了工作效率，提升了工作質(zhì)量；對醫(yī)院而言促進了母乳喂養(yǎng)，加強了愛嬰醫(yī)院建設(shè)。

計劃擬定：本項活動時間2017年1-6月，建立“百分百圈”微信群，定期組織成員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)理論知識及工作交流探討，遵循PDCA循環(huán)過程，即通過計劃、實施、檢查、處理4個階段的管理，運用甘特圖制定活動計劃表，每個階段安排專人負責(zé)，活動進程嚴格按計劃進行。

現(xiàn)狀把握：根據(jù)主題目標開國會，采用頭腦風(fēng)暴的方法，自行設(shè)計了乳汁淤積情況查檢表，包括未有效吸吮、未按需哺乳、未及時排空乳房、護士對產(chǎn)后乳汁淤積防范措施執(zhí)行不力、過早過多添加代乳品、母嬰特殊情況暫停母乳喂養(yǎng)等項查檢內(nèi)容，調(diào)查2016年10-12月期間可進行母乳喂養(yǎng)的住院產(chǎn)婦600例，其中發(fā)生產(chǎn)后乳汁淤積的產(chǎn)婦70例，乳汁淤積發(fā)生率11.7%。將現(xiàn)況調(diào)查的數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果用柏拉圖的列式呈現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)未有效吸吮31.4%，未按需哺乳24.3%，護士對產(chǎn)后乳汁淤積防范措施執(zhí)行率18.6%，未及時排空乳房11.4%，這4項累計85.7%，根據(jù)“80/20”原則將這4項作為本次活動的改善重點，見表1。

目標設(shè)定：通過計算，依據(jù)圈員的工作年限、學(xué)歷和能力等，得到圈能力73分，圈能力=圈能力評分均值/圈能力總分×1 000/0，圈能力評分是圈員結(jié)合主題，對是否能完成主題做出的評分。按下列公式計算目標值[4]，目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=11.7%_（11.7%×0.86×0.73）=11.7%-7.35%=4.35%，因此將預(yù)期目標設(shè)為4.4%。

要因分析：①全面原因分析：本次圈活動對導(dǎo)致產(chǎn)后乳汁淤積的原因進行分析，采用的是運用特性要因圖[5]，從全方面進行剖析，包括人、方法、支持體系等。其中人的因素是產(chǎn)婦，而方法因素則是護理和流程，支持體系是組織管理，全面查找到底是何種原因引起了乳汁淤積的。②真因驗證：運用專家論證法，分析和驗證運用魚骨圖找出來的原因。將11名圈員作咨詢對象，采取“背靠背”的方法，對真因圈選問卷進行獨立完成，最終確認護士自身母乳喂養(yǎng)知識不足、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識和技巧不足、護士對產(chǎn)后乳汁淤積防范措施執(zhí)行率低、健康教育內(nèi)容形式單調(diào)、護理健康教育流程不合理是5大真因。

對策擬定及實施：針對查找分析的真因，依照5WIH原則，全體圈員再次進行頭腦風(fēng)暴想法對策，將效益性、重要性、可行性作為評價指標，根據(jù)Likert標度法進行評價指標的重要性賦值，依次為5分（非常重要）、3分（一般重要）、1分（不重要），滿分165分。選定> 132分的對策，這是根據(jù)“80/20”原則選定的。根據(jù)選定對策的相似性與相斥性將對策進行整合，最終確定4個對策群組。①完善健康教育資料：由于母乳喂養(yǎng)健康教育方式單一、方法簡單，產(chǎn)婦對相關(guān)健康教育知識接受效果不佳，存在產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識不足、新生兒喂養(yǎng)觀念錯誤、過多過早添加代乳品導(dǎo)致的未按需哺乳；產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技巧不足、乳房條件差導(dǎo)致的未有效吸吮；產(chǎn)婦飲食結(jié)構(gòu)不合理、母嬰特殊情況暫停母乳喂養(yǎng)引起的乳汁過多。針對這些問題，專門成立健康教育資料制定小組，首先補充完善了健康教育內(nèi)容；然后根據(jù)教育內(nèi)容、產(chǎn)婦需求，護士建議，豐富了健康教育形式，形成了文字、圖片、模具示范、視頻播放、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種健康教育方式。②規(guī)范健康教育流程：針對母乳喂養(yǎng)宣教時間不夠、宣教時間不合理、護士崗位職責(zé)中有關(guān)母乳喂養(yǎng)的內(nèi)容不全面、護士人力不足造成的母乳喂養(yǎng)健康教育效果不好、護士對乳汁淤積防范措施落實不到位的問題，通過制定母乳喂養(yǎng)計劃表和規(guī)范的健康教育流程，進行門診住院部鏈式及產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后分階段對每組產(chǎn)婦新生兒有針對性的無縫隙母乳喂養(yǎng)健康教育，使各種宣教措施真正落實到位，有實效。幫助產(chǎn)婦正確及時哺乳、排空乳房，達到通過宣教讓產(chǎn)婦真正掌握乳汁淤積預(yù)防和處理方法的目的。③加強護士培訓(xùn)：針對護士自身母乳喂養(yǎng)知識和技巧不足、母乳喂養(yǎng)健康教育能力不足，不能滿足產(chǎn)婦需求的問題，為全科護士制定分層次、有針對性的培訓(xùn)方案，并進行考核，達到護士人人過關(guān)、達標，使護士能規(guī)范且有效地進行母乳喂養(yǎng)宣教和技巧指導(dǎo)，很好地解決產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)和乳腺疏通過程中存在的問題。④加強護士崗位職責(zé)管理與考核：針對護士人力不足造成的母乳喂養(yǎng)健康教育效果不好、護士對乳汁淤積防范措施落實不到位的現(xiàn)象，重新修訂了各崗位職責(zé)，調(diào)整了排班，加強護理人力在母乳喂養(yǎng)方面的投入，保證了此項工作的人力支撐。同時加大了對護理人員崗位職責(zé)的考核力度，將母乳喂養(yǎng)率、乳汁淤積發(fā)生率單項指標納入護士績效考核內(nèi)容。

效果確定：對策實施后，對于2017年7-9月可進行母乳喂養(yǎng)的住院產(chǎn)婦600名，運用相同的“乳腺淤積情況查檢表”進行臨床資料收集，了解乳汁淤積發(fā)生情況，見表2。通過統(tǒng)計分析，分別將改善前的狀況和目標值進行對比。①有形成果：改善后乳汁淤積發(fā)生率由改善前的11.7%降至3010，目標達成率=（改善前一改善后）/（改善前一目標值）×100%=119%：進步率=74.4%，其計算方式為（改善前一改善后），改善前×100%。②無形成果：指通過品管圈活動，鼓勵員工發(fā)揮聰明才智，使創(chuàng)造力和工作效能提升[6]。通過本次品管圈活動，圈員在腦力激蕩能力、QCC手法運用、團隊精神、積極性、溝通協(xié)作、責(zé)任感、專業(yè)知識等方面均有明顯提高。

標準化：經(jīng)過一系列對策實施，將母乳喂養(yǎng)健康教育內(nèi)容與形式、流程、護士崗位職責(zé)納入標準化，上報護理部批準后形成標準化作業(yè)書。

檢討與改進：對本次圈活動進行評價，分析優(yōu)缺點，提出今后努力的方向，即在以后的活動中要進一步熟悉對品管圈工具的使用，根據(jù)活動進程，在實踐中可以調(diào)整計劃，進一步提高效率。在對策擬定中應(yīng)進一步開拓思維，找出更多有效性、可操作性強的措施。

統(tǒng)計學(xué)方法：對調(diào)查所得的資料進行統(tǒng)一編碼、錄入，采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。用（x±s）進行統(tǒng)計學(xué)描述，用t檢驗、X2檢驗等對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

改善前后產(chǎn)婦乳汁淤積發(fā)生情況對比，改善后產(chǎn)婦乳汁淤積發(fā)生率從11.7%下降至3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

改善前后純母乳喂養(yǎng)情況對比，改善后純母乳喂養(yǎng)率從48.6%提升至89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

討論

運用品管圈手法可有效促進母乳喂養(yǎng)、減少乳汁淤積發(fā)生率。母乳是新生兒最佳的食品和飲料，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會提倡4～6個月嬰兒應(yīng)進行純母乳喂養(yǎng)。薛紅麗的研究充分說明了4個月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)的重要性[7]，但實際情況是純母乳喂養(yǎng)率遠遠達不到標準，而由于乳汁淤積引發(fā)乳腺炎導(dǎo)致的純母乳喂養(yǎng)下降甚至是停止母乳喂養(yǎng)現(xiàn)象時有發(fā)生。為解決這一問題，我院運用品管圈手法，全面客觀地查找導(dǎo)致乳汁淤積發(fā)生的根本原因。針對真因，圈員通過頭腦風(fēng)暴法積極尋找有效對策，通過完善健康教育資料、規(guī)范健康教育流程，為產(chǎn)婦建立良性的母乳喂養(yǎng)支持體系，通過有效的健康教育，提高了產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識的知曉率，矯正其不良的認知和行為，能在護士指導(dǎo)下強化母親角色，建立母乳喂養(yǎng)的自信心，知曉母乳喂養(yǎng)的好處和人工喂養(yǎng)的缺點，自愿選擇科學(xué)合理的新生兒喂養(yǎng)方式。懂得按需哺乳、有效吸吮、及時排空乳房的重要性，掌握擠奶的指征和手法，能很好地應(yīng)用母乳喂養(yǎng)技巧和避免乳汁淤積發(fā)生的方法，從而有效降低乳汁淤積發(fā)生率，促進母乳喂養(yǎng)及母嬰健康。結(jié)果顯示，品管圈手法的開展，讓乳汁淤積發(fā)生率從11.7%下降至3%。

運用品管圈手法有助于規(guī)范護理行為，提升護理質(zhì)量：通過品管圈活動找出了科室護理人員、護理流程、護理崗位職責(zé)在實施母乳喂養(yǎng)中存在的不足。通過加強護理人員專業(yè)知識和專業(yè)技能的培訓(xùn)，提升了其專業(yè)素養(yǎng)，為母乳喂養(yǎng)的有效實施提供了技術(shù)支撐；根據(jù)科內(nèi)班次和工作需求，加大了中夜班對母乳喂養(yǎng)健康教育和母乳喂養(yǎng)技巧的職責(zé)落實力度，避免了夜間母乳喂養(yǎng)弱化現(xiàn)象，讓護士能24 h認真落實母乳喂養(yǎng)相關(guān)工作，及時、有效地解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的問題。通過加強護士崗位職責(zé)的監(jiān)督與管理，有效促進了護士主動接觸產(chǎn)婦，了解母嬰情況，認真執(zhí)行母乳喂養(yǎng)措施，讓母乳喂養(yǎng)每一個環(huán)節(jié)中的每一項措施都能有效實施。通過對母乳喂養(yǎng)的健康教育資料進整理、補充和完善，讓健康教育內(nèi)容更科學(xué)、形式更豐富、更貼近患者需求，更容易被患者接受、掌握；對健康教育流程進行了再造，從產(chǎn)前檢查門診這個源頭做起，住院部進行分段、適時跟進教育，使得健康教育更加及時、規(guī)范，更具有實效，使產(chǎn)婦對健康教育的依從性更高。

開展品管圈活動對于護士工作的主動性和積極性的提高是有利的：運用全面質(zhì)量管理的理論和方法，對實際質(zhì)量問題科學(xué)地解決是品管圈活動的主要目的；使員工的素質(zhì)提高，將員工的積極性和創(chuàng)造性激發(fā)出來是品管圈活動開展的宗旨[8]。此活動在基層員工中開展，在臨床護理工作的全過程中貫穿PDCA循環(huán)，可對臨床護理工作中存在的問題進行切實的解決，不僅充分地對全體員工參與護理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性起到了調(diào)動作用，同時也可不斷使活動的方式和方法得以改進，強調(diào)了預(yù)防和持續(xù)改進，使護理質(zhì)量進入持續(xù)改進的良性循環(huán)[9]。品管圈活動的開展每次都由圈員輪流擔(dān)任主持者，每個人都有參與決策和解決問題的機會，這種模式為護士提供了展現(xiàn)個人價值的平臺，使個人潛能得到充分發(fā)揮。成員在圈活動中一起改善工作環(huán)境和工作方法，逐漸培養(yǎng)了問題意識，提高了解決問題的能力。

總之，品管圈活動不僅可作為提升醫(yī)院質(zhì)量管理的活動，也可以成為培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)院員工的積極有效的工具。

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