馬陸社區家庭醫生全專聯合干預對糖尿病患者專病就診行為與醫保費用的影響

高波 戈園園 嚴海風 陸萍

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.92

摘要 目的：探討馬陸社區全科一上海瑞金北院專科聯合（以下簡稱“全專聯合”）干預對糖尿病患者專病就診行為與醫保費用的影響。方法：選取2012年1月-2015年12月納入馬陸鎮社區衛生服務中心糖尿病健康管理的患者，其中參與家庭醫生全專聯合干預的4年分別為456名、517名、543名、535名，對照組為納入家庭醫生管理的非全專聯合糖尿病患者，分別為1 237名、1 335名、1 526名、1 471名；比較兩組臨床資料。結果：2012-2015年，全專聯合干預的糖尿病專病中位就診次數和醫保費用分別為8次、9次、11次、10次，435.02元、478.20元、537.60元、540.72元，非全專聯合干預的糖尿病專病中位就診次數和醫保費用分別為7次、8次、8次、9次，258.70元、343.32元、362.88元、427.63元；高專病醫保費用的糖尿病患者，其參與全專聯合干預的比例，與低專病醫保費用的糖尿病患者相比，2012-2014年差異有統計學意義（P<0.05），而2015年差異無統計學意義（_P>0 05）。結論：采用全專聯合干預可改善糖尿病患者的就醫依從性，使糖尿病就醫次數趨向合理化，對糖尿病專病醫保費用結構的合理化有一定的推進作用。

關鍵詞 家庭醫生；全專聯合；糖尿病；就診行為；醫保費用

隨著醫改進程不斷推進，家庭醫生在實現基層首診和雙向轉診的實踐探索中承擔著越來越重要的角色，通過建立居民與家庭醫生簽約機制，實現慢病專病規范化管理，以達到有效控制就診行為與降低醫保費用的目的。《2014年我國醫療衛生和計劃生育發展統計公報》顯示，醫保資金已經不堪重負，糖尿病作為社區常見的慢病管理病種之一，糖尿病患者的規范管理和費用控制也一直是社區診療的重點。在家庭醫生責任制下，通過常規的規范化專病管理及全專聯合分級管理的探索，對糖尿病患者的就診行為和醫保費用消耗已經產生了一定的積極的效果[1、2]，本次研究重點是探討全專聯合干預（即馬陸鎮社區衛生服務中心的家庭醫生對糖尿病患者進行規范管理，對于病情不穩定、血糖控制不佳及出現急性并發癥等情況者，通過與瑞金北院建立的綠色通道，直接轉至其糖尿病專科就診，病情控制或穩定后再轉回社區繼續由相應的家庭醫生接管）與非全專聯合下管理糖尿病患者的就診行為與醫保費用情況。

資料與方法

以2012-2015年期間納入到馬陸鎮社區衛生服務中心糖尿病健康管理的糖尿病患者為研究對象，其中參與家庭醫生全專聯合的分別為456名、517名、543名、535名，納入家庭醫生管理的非全專聯合糖尿病患者分別為1237名、1335名、1526名、1471名。

方法：①一般資料收集：a.數據來源：由信息科對其在2012年1月-2015年12月期間在馬陸鎮社區衛生服務中心就診的費用交易明細進行采集。最終共獲得36 767條交易記錄。b.數據內容：本數據主要包含流水號、科室名稱，費用類別、明細項目編碼、明細項目名稱、明細項目單價、明細項目數量、明細項目金額、明細項目交易費用、明細項目醫保結算費用、報銷標志、適用醫保辦法、結算類型標志、交易日期、藥品通用名、姓名、身份證號等字段。數據庫中，費用類別主要是門診費用，分別包含西藥費、化驗費、診療費、中成藥費、中草藥費、治療費、其他費用等費用類型。本次研究以明細項目醫保結算費用計算醫保費用。②數據判定：a.原始數據編碼：由于原始數據庫無糖尿病患者的性別和年齡，故依據數據庫中糖尿病患者的身份證號碼和交易日期，生成糖尿病患者的性別和產生交易記錄時的年齡。b.糖尿病專病的數據篩選：首先為糖尿病專病判定邏輯采集：由于原始數據庫中無糖尿病專病診治的直接判斷指標，故基于《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》、中心醫務人員（含中西醫全科醫生、檢驗科醫師及藥劑師）的綜合意見，經過2輪的判定邏輯采集，形成糖尿病專病判定邏輯，分為兩條：一是從化驗費的角度進行判定，涉及的判斷指標包括明細項目編碼和明細項目名稱，篩選指標為結算類型標志和費用類型；二是從西藥費、中成藥費的角度進行判定，涉及判斷指標包括明細項目編碼和對應的藥品通用名，篩選指標為結算類型標志和費用類型。第二是糖尿病專病判定結果采集：基于糖尿病專病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由中心醫務人員（含中西醫全科醫生、檢驗科醫師及藥劑師）進行判定結果填寫，經過2輪采集，獲得關于各條交易是否屬于糖尿病專病診治的判定結果。第三是糖尿病專病數據篩選：將糖尿病專病診治的判定結果與原始數據庫對應字段進行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標。c.家庭醫生社區干預的數據篩選：根據中心開展的家庭醫生社區干預項目，即“全專聯合”項目的糖尿病患者身份信息分別與原始數據的相應字段進行匹配，編碼生成“全專聯合”與“非全專聯合”判斷兩項指標內容。

觀察指標：全專聯合組與非全專聯合組對就診次數與醫保費用的影響，以及不同專病醫保費用分級府、低）的糖尿病患者參與全專聯合干預比重對比情況。

統計學方法：采用SPSS 23.0分析，本次研究的醫保費用數據為定量資料，其分布不服從正態分布，故采用中位數（4分位數間距）進行統計描述；定性資料采用相對數和動態數列進行統計描述，采用X 2檢驗進行統計分析，檢驗水準為d =0.05。采用統計圖表展示2012-2015年糖尿病患者相關指標的分布情況。

結果

基本情況比較：將2012年1月-2015年12月期間參加本次研究的患者性別、年齡及醫保方式進行綜合分析，見表1和表2。

由表1可知，是否參與全專聯合干預的糖尿病專病患者，其性別分布差異有統計學意義，可以認為干預組的女性患者占比更高；其年齡差異有統計學意義，可以認為干預組的患者年齡更低（差1.34歲）。

由表2可知，各分組不同醫保方式人數總和超過總人數，即患者的醫保方式并不是單一的，故不做差異性對比。但通過數值可知看出，兩組的醫保方式分布相似。

全專聯合干預對就診“馬陸”的糖尿病患者專病就診的影響，見圖1。

由圖1可知，就診馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病患者中，參與全專聯合干預的糖尿病專病中位就診次數更多，增長漸趨合理。

全專聯合干預對就診“馬陸”的糖尿病患者專病醫保費用的影響，見圖2。

由圖2可知，就診馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病患者中，參與全專聯合干預的糖尿病專病中位醫保費用更高，增長趨勢穩定。

不同專病醫保費用分級的糖尿病患者參與全專聯合干預比例對比：按糖尿病專病醫保費用> 50%為高專病醫保費用；≤50%為低專病醫保費用，分析不同專病醫保費用分級下，就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病患者參與全專聯合干預的占比差異，見表3。

由表3可知，就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病就診患者中，2012年，高專病醫保費用的糖尿病患者，其參與全專聯合干預的比例，與低專病醫保費用的糖尿病患者相比，差異有統計學意義（X2=10.265.P=O.OOl），說明高專病醫保費用的糖尿病患者參與全專聯合干預的比例更高；同理，2013年和2014年，高專病醫保費用的糖尿病患者參與全專聯合干預的比例更高。而2015年差異無統計學意義（ P=0.062）。

討論

從本研究數據可以看出，每年參與就診的人數都有所變化，表現為增加或者流失，其原因很多，如拆遷、依從性不好或者死亡等，對總體的就診行為與費用影響相對較小，在此不進一步展開。

通過全專聯合干預后的糖尿病患者，其專病就診次數明顯比非全專聯合干預的多，但也在合理范圍之內，說明干預后患者就醫的依從性有了一定程度的提高；從醫保費用的角度看，干預組與非干預組患者每年的醫保花費都呈現上升的趨勢，這里有很多因素干擾，如藥物采購一致性差[3]、政府對藥物價格的調控不到位[4]、患者因參與全專聯合干預后檢查以及藥物的變更使得相對個人支出費用增加等，不過從以上數據分析可以看出，全專聯合干預下的糖尿病患者醫保費用增長幅度小。

從高低專病醫保費用的比較看出，經過全專聯合干預后兩者的差距在逐步減小，從有差異變為無差異，說明全專聯合對患者醫保消耗方面還是起到積極的作用，降低了部分高額醫保消費。

綜上所述，全專聯合干預使得糖尿病患者的專病就診次數趨向合理化；同時，在家庭醫生全專聯合規范管理下，糖尿病患者醫保費用支出更加穩定；在高低專病醫保費用結構方面，降低了高額醫保費用比例，減少了大額專病費用支出。聯系當前的醫改，隨著慢病長處方、延伸處方政策的穩步實施，甚至以后推出并加大特病醫保的開展力度，將會更好地改善患者的就診行為并減輕醫保消耗負擔[5]。

參考文獻

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