解剖型鋼板與鎖定型鋼板治療跟骨關節內粉碎性骨折療效比較

付文鋒

(撫州市第一人民醫院骨科，江西 撫州 344000)

跟骨關節內粉碎性骨折是一種復雜的骨折類型，多見于車禍、高空墜落等損傷，盡早手術治療十分必要。手術的要點在于切開復位，給粉碎的跟骨關節提供穩定的內固定力，以恢復距下關節后關節面的完整性，以及跟骨的生理結構，解除腓骨肌肌腱的擠壓，改善足后跟功能[1]。解剖型鋼板和鎖定型鋼板均是臨床常用的內固定材料，本研究對比分析兩組方法治療跟骨關節內粉碎性骨折對足部功能、足解剖結構等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年10月至2017年10月在我院骨科手術治療的跟骨關節內粉碎性骨折患者78例隨機分為兩組。觀察組39例中男22例，女17例，年齡23～72歲，平均年齡(39.6±12.3)歲；對照組39例中男23例，女16例，年齡25～76歲，平均年齡(40.9±12.8)歲。所有患者均符合跟骨關節內粉碎性骨折診斷標準[2]，經X線及CT檢查確診，均由軸向應力所致，骨折累及距下關節，呈粉碎性骨折。按Roy Sanders分型，Ⅲ型54例、Ⅳ型24例；排除合并其他部位骨折者、有手術禁忌者。兩組患者的年齡、性別、跟骨骨折類型及嚴重程度等比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

兩組術前均完善各項檢查，對患肢進行抬高、冰敷理療，減輕腫脹，術前3d使用Ⅰ型碘伏擦拭患足，1次/d，待足跟外側的皮膚起皺后才考慮手術。手術采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，取側臥位，跟骨外側行“L”形切口，逐層切開各層，注意保護腓腸外側皮神經，腱鞘深處游離腓骨長、短肌腱，銳性剝離跟骨外側壁，切開跟腓韌帶和關節囊，顯露距下關節，用2枚克氏針固定于距骨上牽開筋膜皮瓣，在直視下將跟骨后關節面復位，用克氏針臨時固定，根據骨質缺損情況及關節面的穩定情況選擇是否填充植骨，之后用C臂機透視側位和軸位的復位情況[2]。對照組選擇適宜的解剖鋼板，用6～9枚普通松質骨螺釘固定，使鋼板緊貼跟骨外側面上。觀察組選擇鎖定型鋼板，于鋼板的頂端擰入普通松質骨螺釘，其余螺釘選擇在非骨折線和有對抗垂直壓力的位置植入。兩組均在創面留置引流管，縫合切口，加壓包扎24h。

1.3 觀察指標

術后6個月復查X線，記錄Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度與長軸長度、跟骨丘部高度；采用Maryland足部評分評估足部功能恢復情況；觀察術后有無腓腸外側皮神經損傷、皮緣壞死、鋼板外露等并發癥發生。

1.4 療效判定標準

采用美國足踝骨科協會之足踝臨床評分標準判定療效。優為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為不足70分[3]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者足部功能恢復優良率比較

經過治療，觀察組39例中，足部功能恢復優22例，良15例，中2例，優良率達94.87%；對照組39例中患者足部功能恢復優、良、中、差分別為19、14、4、2例，優良率為84.82%，明顯低于觀察組(P<0.05)。

2.2 術后6個月兩組患者各項足跟部指標比較

術后6個月復查X線，觀察組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度，與對照組相比明顯恢復更好(P<0.05)，兩組在跟骨長軸長度、Maryland足部評分上無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后6個月各項足跟部指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察39例中，發生皮緣壞死1例，行換藥加延遲拆線愈合，腓腸外側皮神經損傷1例，未經特殊處理，發生率為5.13%(2/39)；對照組39例中，皮緣壞死3例，腓腸外側皮神經損傷3例，發生率為15.38%(6/39)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨關節內粉碎性骨折的解剖特點復雜，跟骨以皮質骨和松質骨為支撐，其內有4個小關節，從而使距下關節和跗橫關節協調活動，一旦發生跟骨骨折，常累及關節內骨折，而粉碎性骨折多存在關節面的明顯移位和破裂[4]。手術是治療本病的有效方法，通過切開復位內固定治療，其療效已獲得臨床的肯定。解剖鋼板和鎖定鋼板均為臨床常用的內固定材料，前者的優點在于能全方位固定跟骨，固定強度大，可塑性好，但容易發生骨折移位，導致內固定失敗[5]。鎖定鋼板符合外固定生物力學原則，通過鋼板與螺釘的鎖定，獲得穩定的固定界面，內固定的支撐力更強，提供較大的承載力和抗變形能力，發生螺釘松動和復位丟失的幾率較小[6]。因此，鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎性骨折的效果更好，跟骨解剖結構恢復更佳，跟骨恢復優良率更高，臨床可優先選擇鎖定鋼板治療。