肺泡灌洗液與傳統病原檢測方法對小兒肺炎病原學診斷的價值分析

孟德權，秦欣，覃軍

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院兒科， 湖北 荊州 434020)

肺炎作為我國小兒疾病譜發病的第1位，嚴重影響著小兒的健康，在危重患兒死亡中，也主要因肺炎而死亡。嬰幼兒肺炎的病原體在我國仍以病毒較為常見，但細菌性肺炎仍不能忽視。有研究表明，支原體性肺炎發病率在逐年增加，且發病年齡有變小趨勢，而沙眼衣原體、肺炎衣原體、軍團菌引起的小兒肺炎也逐漸增多[1,2]。隨著肺炎病原學的變遷，臨床表現也在變化，給診斷和治療帶來困難。近年來，臨床呼吸介入手術的發展豐富了傳統的病原篩查方式，提高了臨床對呼吸道感染病原的檢出率。根據準確的病原學及藥敏結果，選擇合適的抗生素，從而規范了臨床對抗生素的使用，減少了耐藥的發生。為探討經纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液病原檢測與傳統方法對小兒肺炎病原學診斷的價值，筆者收集臨床診斷為肺炎，并行纖維支氣管鏡術的121例患兒臨床資料，分類比較幾種病原篩查方法的優劣，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集荊州市中心醫院兒科呼吸病房2015年6月至2017年3月收治的診斷為肺炎并符合納入標準的患兒121例，其中男64例，女57例。年齡1d～13歲，平均年齡(3.04±3.13)歲。并行胸部CT以確診，且滿足行纖維支氣管鏡術的適應癥[2]，經家屬簽字同意后，行纖維支氣管鏡及肺泡灌洗術。所納入病例需滿足至少經1種病原學方法(細菌培養及PCR法)檢出1種及以上病原，同時記錄1種及以上傳統病原篩查方法(咽試子、痰培養、血清病原抗體檢測、血細菌培養)的結果。排除標準：①肺泡灌洗液病原檢測結果與傳統病原檢測方法均未檢出病原的病例。②支氣管異物患兒纖維支氣管管鏡異物取出術，但灌洗液病原檢測結果陽性的病例。

1.2 方法

1)痰培養取樣方法 取標本盡量在使用抗生素前。大于3歲的患兒，取樣前讓患兒漱口，小于3歲以內的嬰兒，采樣前30min避免進奶和進食。操作前，先撕開一次性吸痰收集器包裝袋，戴無菌手套后，將連接管與床旁中心負壓吸引裝置相連，打開負壓吸引開關試吸生理鹽水以檢查吸痰管是否通暢，然后將吸痰管輕柔的自鼻腔插入氣管，旋轉吸痰管從下到上抽吸，看到痰液自吸痰管進入痰液收集器，痰液收集5ml即可。下一步旋下痰液收集器頭蓋，連同吸痰管一起棄掉，同時將收集器的底蓋旋下直接蓋上頭蓋，貼上標簽后立即送檢。

2)血液標本收集方法 為提高血培養檢出陽性率，盡量在患兒入院當日，未使用抗菌藥物前采集標本，并同時完善血肺炎支原體抗體、呼吸道相關病原抗體檢測。

3)經纖維支氣管鏡肺泡灌洗液收集 所有患兒入院后查凝血功能及輸血全套正常，心電圖無異常，無手術禁忌。術前4h禁食水，術前半小時行2%利多卡因及吸入性異丙托溴銨霧化吸入，患兒仰臥于床，一側鼻孔給予鼻導管給氧1L/min。術前行咪達唑侖靜推鎮靜，術中心電監護。術者持纖維支氣管鏡(Olympus OES-60型)，于另一側鼻孔進入鼻腔，邊給2%利多卡因局部麻醉邊進鏡，氣管鏡前端部進入鼻腔后見會厭、漏斗部、聲門、后聯合。通過胸部CT的檢查結果，確定病變部位，通過纖維支氣管鏡觀察病變部位情況，如在病變部位發現炎性分泌物，采用37℃生理鹽水20mL對相應的肺葉、肺段進行灌洗，以80～100mmHg負壓將灌洗液回收，并行組織學及細菌涂片檢查。灌洗過程中密切監測患兒呼吸、血壓、血氧飽和度變化，如出現血氧飽和度<80%，心率小于80次/min或>160次/min，需立即停止操作并加大吸氧量。

1.3 統計學分析

2 結果

完成纖維支氣管鏡檢查121例，經纖維支氣管鏡灌洗術取肺泡灌洗液做病原篩查，病原微生物檢出陽性共75例，陽性率為62%，其中革蘭陰性桿菌14株，占18.7%，革蘭陽性球菌7株，占9.3%；痰細菌培養病原微生物檢出陽性40例，陽性率為33%，其中革蘭陰性桿菌25株，占62.5%，革蘭陽性球菌7株，占17.5%。檢出最多的病原是肺炎支原體，肺泡灌洗液PCR法檢出肺炎支原體DNA陽性 49例，陽性率40.5%；血清肺炎支原體抗體檢出陽性51例，其中滿足肺炎支原體感染診斷有37例，陽性率30.6%。見表1。

行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，同時做血呼吸道病原檢測的共46例；行痰細菌培養共98例；行血肺炎支原體滴度分析共93例。咽試子和纖維支氣管鏡共檢出肺炎支原體1例。具體陽性結果分析見表2、表3、表4。

表2結果可以認為兩種方法對肺炎支原體的檢出結果不同，肺泡灌洗液檢出率較高。

表3結果不能認為兩種方法對肺炎支原體的檢出率有差別。

表4結果不能認為兩種方法對金黃色葡萄球菌的檢出率有差別。

表1 6種病原檢測方法陽性檢出結果匯總

表2 肺泡灌洗液PCR法和血呼吸道病原檢測對肺炎支原體檢出的χ2檢驗

表3 肺泡灌洗液PCR法和血清抗體檢測對肺炎支原體檢出的χ2檢驗

表4 肺泡灌洗液培養和痰培養對金黃色葡萄球菌檢出的χ2檢驗

通過肺泡灌洗液培養和痰培養對假絲酵母菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動桿菌檢出的χ2檢驗，P>0.05，不能認為兩種方法對以上細菌的檢出結果不同。

3 討論

小兒肺炎作為兒童呼吸道常見疾病之一，隨著近年抗生素的廣泛應用，肺炎細菌譜由過去的革蘭陽性細菌為主，演變為如今的革蘭陰性細菌占優勢，且條件致病菌感染有所增加，為臨床合理應用抗生素提出了更高要求。本研究肺泡灌洗液培養結果檢出革蘭陰性桿菌14株，占18.7%，革蘭陽性球菌7株，占9.3%，檢出結果顯示細菌以革蘭陰性桿菌為主，與相關臨床研究[3，4]相符。有研究顯示[2]，肺炎支原體性肺炎發病率在逐年增加，本研究檢出最多的病原是肺炎支原體，國外有報道兒童社區獲得性呼吸道感染中，肺炎支原體感染率可達50%[5]。近年國內報道的肺炎支原體性肺炎陽性率波動在19.11%～29.07%[6，7]。本研究肺泡灌洗液PCR法檢出肺炎支原體DNA陽性 49例，陽性率40.5%，高于相關報道的29.11%[8]，分析可能與肺泡灌洗液標本直接來源于支氣管內膜有關。

自70年代末，兒童型纖維支氣管鏡問世以來，在兒科呼吸系統疾病的診療上應用越來越廣泛，尤其在通過常規治療方法效果不理想的疾病上，如肺實變、肺不張、肺膿腫、慢性咳嗽、支氣管異物等，纖維支氣管鏡的應用可以顯著改變疾病的轉歸，顯示出不可替代的作用。另外，纖維支氣管鏡還可以通過留取肺泡灌洗液進行病原篩查，為疾病的診斷提供依據，其與傳統病原篩查方法中的痰培養、咽試子相比，后者所取痰液標本更多來源于上呼吸道，容易遭到上氣道定植菌的污染，從而可能得出與臨床表現不相符的結果，不能達到真正指導臨床用藥的目的。而纖維支氣管鏡所留取的標本則來源于下呼吸道，且有一部分可直接于肺部病變處，更增加了對疾病診斷的準確率。肺泡灌洗液病原篩查與血清病原抗體檢測相比，后者僅作為對疾病的診斷用途，前者兼顧對疾病診斷的同時，予病變部位以灌洗治療，在病原學結果回報之前，達到一定的治療效果，且在病原篩查結果陽性率方面，明顯優于后者。血肺炎支原體抗體檢測比肺泡灌洗液PCR法陽性率更高。可能與以下兩方面有關，其一，血肺炎支原體抗體多產生于感染后1周，而需行纖維支氣管鏡檢查的肺炎患兒病程多在1周以上，有足夠的時間刺激機體產生抗體，隨著近年來檢測技術的提高，也可提高其陽性檢出率；其二，經纖維支氣管鏡行肺泡灌洗時，所取標本部位不是病灶部位，亦可影響其陽性檢出率。

綜上所述，經纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液做病原篩查作為一種新的病原檢測方法，有其自身獨特優勢，與血呼吸道病原檢測相比，在對肺炎支原體IgM抗體的檢測上，肺泡灌洗液檢出率更高。但與痰細菌培養、血培養、血肺炎支原體、咽試子相比，就本研究而言，對某種特定病原的檢測上，并沒有顯著差異。臨床上針對肺炎病原的篩查，需結合上述多種檢測方法，以提高病原檢出率，為臨床合理使用抗生素提供依據。