早期強化認知功能訓練對腦卒中患者神經功能及日常生活能力的影響

劉小藍，李 舜，習麗明，王潤妹

廣州醫科大學附屬第三醫院康復科，廣州 510150

腦卒中(cerebral stoke, CS)是一種腦部血管病變引起供血不足，進而導致腦組織損傷的急性腦血管性疾病，包括出血性和缺血性腦卒中[1]。CS是多層次、多因素協同作用導致的且發病率較高，大多CS患者存在神經功能損傷，導致行為異常和認知功能障礙，影響患者日常生活能力(activity of daily living, ADL)[2]。既往臨床研究[3]表明，早期強化認知功能訓練和康復治療是提高患者生活質量的有效手段。關于早期強化認知功能訓練和系統性康復治療聯合應用于CS治療的文獻較少，本研究通過對CS患者采用早期強化認知功能訓練結合系統性康復治療，旨在探討早期強化認知功能訓練對患者神經功能及ADL的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州醫科大學附屬第三醫院2016年4月至2017年4月收治的124例CS患者，按照隨機數字表法將入選患者分為接受系統性康復治療的對照組(62例)和給予早期強化認知功能訓練+系統性康復治療的聯合組(62例)。聯合組男性33例，女性29例；年齡35～76歲，平均(62.04±5.65)歲；平均病程(4.25±1.31)d；腦出血28例，腦梗死34例；偏癱左側26例，右側36例。對照組男性34例，女性28例；年齡35～75歲，平均(61.83±5.62)歲；平均病程(4.14±1.28)d；腦出血30例，腦梗死32例；偏癱左側29例，右側33例。兩組患者性別、年齡、CS類型等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)符合美國卒中協會(American Stroke Association, ASA)制定的CS診斷標準[4]；(2)經顱CT或MRI檢查確診為缺血性或出血性CS；(3)年齡36～74歲；(4)首次發病確診；(5)入院時意識清楚，神經功能缺損評分(neural function deficient scale, NDS)[5]高于8分。排除標準：(1)發病年齡>75歲；(2)妊娠期或哺乳期；(3)伴精神病、失語癥或神志不清；(4)CS復發。

1.3 治療方法 兩組CS患者均給予神經保護劑、降壓調脂等常規治療，同時給予對癥及預防并發癥治療。系統性康復治療包括：采取良肢位仰臥或側臥；關節活動度訓練30 min/次，2d/次；前期進行坐位或站立平衡訓練，后期過渡到行走練習；視患者情況選擇合適的呼吸訓練方式，5 min/次，6次/d；進行口語理解、表達、閱讀等言語訓練，20 min/次，2次/d；對患者進行心理支持和疏導，建立康復信念。患者各項生命體征穩定、病情2 d內不再進展，神志清楚即開始早期強化認知功能訓練，包括：采用注意力訓練軟件進行注意力集中、大腦抑制功能、反應速度等10個項目的注意力訓練；采用圖形記憶訓練法，讓患者憑記憶在白紙上畫出剛看過的幾何圖形，逐漸增加圖形的難度和數量，并逐步過渡到記憶事件發生的情景，包括人物或物品特征、路線記憶、事件發生步驟等；讓患者反復辨別常見物品的形狀、顏色等，并充分運用觸覺、聽覺等其他感覺刺激進行視覺失認癥訓練；安排患者每天完成分配的1～2項邏輯思維任務；設計與商場購物類似的情景進行計算能力訓練；進行單側忽略訓練，如跨越中線、視覺掃描、感覺整合、環境調整、功能代償等訓練。兩組均治療1個月。

1.4 觀察指標 采用NDS比較兩組CS患者治療前后的變化；采用改良Barthel指數(modified Barthel index, MBI)[6]比較兩組治療前后ADL的變化；采用Loewenstein認知功能評定量表(loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)[7]評定兩組患者治療前后認知功能的變化，其中包括視知覺、空間、動作運用、注意力等方面；采用簡式Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer motor assessment, FMA)[8]評定兩組患者治療前后運動功能的變化，其中包括33個上肢項目和7個下肢項目。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后NDS、MBI評分比較 結果(表1)表明：治療前，兩組NDS、MBI評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NDS均顯著降低(P<0.05)，MBI評分均顯著升高(P<0.05)，且聯合組NDS、MBI評分變化幅度大于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后LOTCA評分比較 結果(表2)表明：治療前，兩組CS患者LOTCA評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LOTCA評分均顯著升高(P<0.05)，且聯合組升高幅度大于對照組(P<0.05)。

表1 兩組CS患者治療前后NDS、MBI評分比較 ，n=62

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

表2 兩組CS患者治療前后LOTCA評分比較 ，n=62

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

2.3 兩組患者治療前后FMA評分比較 結果(表3)表明：治療前，兩組CS患者FMA評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA評分均顯著升高(P<0.05)，且聯合組升高幅度大于對照組(P<0.05)。

表3 兩組CS患者治療前后FMA評分比較 ，n=62

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

3 討 論

CS又稱中風或腦血管事件，其病情發展迅速，可在幾小時內引起局部病灶的神經功能缺損，導致患者出現偏癱、認知功能障礙等癥狀，是全球公認的危險性腦血管疾病[9]。CS的病因較多，高血壓、糖尿病均與患者病情進展有關。患者長期處于高血壓和高血糖狀態，易引起全身性動脈粥樣硬化，形成斑塊而導致血管狹窄或閉塞，引發CS，致使體內神經元發生壞死或即刻早期基因激活等一系列變化，腦血流低灌注引起大量神經元死亡，造成患者神經功能損傷[10]。

大腦具有適應和自我修復能力。CS早期康復有助于患者神經系統的重塑和功能重組。早期強化認知功能訓練不僅能有效改善患者的認知功能，還能促進患者神經功能的恢復，也有利于大腦中樞的傳入性活動和傳出性活動，促進大腦皮質功能的重組，從而促進運動功能的恢復[11]。本研究結果顯示，治療1個月后，聯合組患者NDS、MBI、LOTCA、FMA評分改善幅度均明顯優于治療前和對照組；說明早期強化認知功能訓練聯合系統性康復治療的效果要優于單純系統性康復治療，認知功能可直接影響CS患者對事物的客觀認知能力，從而影響患者對系統性康復治療的理解，并影響其康復治療的積極性[12]。早期強化認知功能訓練是通過注意力、思維、視覺、記憶等多個方面的訓練來刺激活化CS患者的中樞神經系統，提升患者的綜合能力，從而改善其認知功能。尤其早期介入的強化認知功能訓練效果更佳，可在發病早期為患者建立自信心，不懼怕疾病，使患者保持良好的心態和訓練的積極性，更有利于提高訓練效果[13]。

雖然藥物治療能改善患者血流低灌注，但遠期療效欠佳，無法從根本上改善CS患者的神經功能、認知功能和腦血流動力學。因此，臨床治療CS時，可采用藥物治療、早期強化認知功能訓練結合系統性康復治療的方案，加快患者神經功能、認知功能和運動功能的恢復，提高ADL。本研究雖為CS的治療提供了新思路，但缺乏長期應用療效的數據，后期應持續對患者進行長期隨訪。

綜上所述，早期強化認知功能訓練可有效改善CS患者的預后，改善患者的神經功能、認知功能和運動功能，提高患者ADL和生活質量，減輕患者的家庭負擔。