我國中老年脆性髖部骨折及橈骨遠端骨折骨質疏松診斷標準與WHO診斷標準的比較分析

鄭博 蔣濤 黃佳涌 張秀莉 屈曉龍

成都醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610500

骨質疏松骨折通常發生在骨量大量丟失的部位，如髖部、橈骨遠端、肱骨近端、脊柱。較早我國50 歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%[1]，女性占絕大多數；2015年研究顯示，我國主要骨質疏松性骨折約為269萬人，花費約為720億元；估計到2050 年約為599萬人，花費約1 630億元[2]。髖部骨折通常被認為伴有高發生率、高死亡率、高經濟負擔[3]；橈骨遠端骨折作為繼發髖部骨折、腰椎骨折的高危險因素，提供了一個早期治療骨質疏松的機會[4]。目前臨床上常用診斷骨質疏松標準主要有兩種，第1種是世界衛生組織(World Health Organization，WHO)發布的骨質疏松診斷標準，其以年輕白種女性的股骨頸骨密度作為參考值，將 T值<-2.5 作為診斷骨質疏松的一個閾值[5]；第2種是美國國家骨質疏松協會[6](National Osteoporosis Foundation，NOF)以及我國《原發性骨質疏松癥診治指南(2017年)》診斷標準[1]，在WHO的標準上增加了一條，發生脆性骨折即可診斷骨質疏松，需考慮藥物治療。如果髖部骨折、橈骨遠端骨折存在骨質疏松，抗骨質疏松藥物治療是非常有必要的；但是如果沒有骨質疏松，過度的治療不僅將導致醫療資源的浪費，也增加藥物的毒副作用。

本研究比較脆性髖部骨折、脆性橈骨遠端骨折與年齡相仿的正常人的骨密度及骨質疏松情況，以及根據WHO及中國骨質疏松診斷標準比較兩組的骨質疏松率，為臨床適宜人群骨質疏松藥物治療提供指導。

1 材料及方法

1.1 研究對象

2016年8月至2018年2月間分別收集了110例我院就診的髖部骨折女性患者、100例橈骨遠端脆性骨折女性患者及312名年齡相對應的體檢正常人女性；納入標準為：60～80歲髖部骨折女性患者、橈骨遠端骨折女性患者及60～80歲的正常人女性；排除標準：類似于車禍造成的高能量創傷、病理性骨折、患者伴隨腎性骨營業不良、長期服用激素等不納入此研究中。

1.2 指標及測量方法

兩組患者均使用雙能X線骨密度儀(enCORE，General Electric Company，version 15)測定腰1～4椎體及股骨頸、股骨大粗隆骨密度。所有區域均計算T值；根據WHO診斷標準，T值<-2.5診斷為骨質疏松[5]。

1.3 統計學方法

2 結果

髖部骨折組和對照組的平均身高、體重差異無統計學意義(P>0.05，表1)，兩組人群年齡差異有統計學意義(P<0.05，表1)。110例髖部骨折患者股骨頸骨密度、腰1～4骨密度以及股骨大粗隆骨密度均明顯小于312名正常人群，髖部骨折患者與對照組相比，此3處骨密度值差異均具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 對照組與髖部骨折組身高、體重、年齡及不同測量部位的骨密度比較 Table 1 Comparison of height, weight, age and bone mineral density of different measurement sites between hip fracture group and control group

橈骨遠端骨折組和對照組的平均身高、體重、年齡差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。100例橈骨遠端骨折女性患者股骨頸骨密度、腰1～4骨密度明顯小于312名正常人群。而股骨大粗隆骨密度兩組差別較小，髖部骨折患者與對照組相比，此股骨頸骨密度、腰1～4骨密度值差異具有統計學意義(P<0.05，表2)，而股骨大粗隆骨密度兩組間差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 對照組與橈骨遠端骨折組身高、體重、年齡及不同測量部位的骨密度比較 Table 2 Comparison of height, weight, age and bone mineral density of different measurement sites between distal radius fracture group and control group

110例髖部骨折女性患者中，股骨頸骨質疏松流行率為67.3%(74/110)，腰1～4骨質疏松率為57.3%(63/110)，股骨大粗隆骨質疏松流行率為20%(22/110)；312名對照組中，股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆的骨質疏松流行率分別為22.8%(71/312)、33.7%(105/312)、11.5%(36/312)。研究顯示，髖部骨折女性患者股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆的骨質疏松流行率低與正常人群，差異具有統計學意義(P<0.05)。100例橈骨遠端骨折患者中，股骨頸骨質疏松流行率為46.0%(46/100)，腰1～4骨質疏松率為59.0%(59/100)，股骨大粗隆骨質疏松流行率為12.0%(12/100)；橈骨遠端骨折患者股骨頸、腰1～4骨質疏松流行率低與正常人群，差異具有統計學意義(P<0.05)，而股骨大粗隆骨質疏松流行率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。

按照我國骨質疏松診斷標準，只要發生脆性骨折就可以診斷為骨質疏松，110例髖部脆性女性骨折股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆就具有100%骨質疏松診斷率。結果顯示，110例髖部骨折女性患者按照中國骨質疏松診斷標準，股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆骨質疏松診斷率高于WHO標準，差異具有統計學意義(P<0.05)。而100例橈骨遠端女性骨折患者按照我國骨質疏松診斷標準，股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆骨質疏松診斷率高于WHO標準，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

中國已進入老齡化社會，老年人群的增長影響了骨質疏松人群潛在的增長，增加了疾病的負擔。白壁輝等[7]總結國內2012-2017年已發表的骨質疏松文章數據，發現此類文章缺乏，且缺乏合理的設計、質量控制及流程。據已有文獻顯示，中國各地區骨質疏松率為17.8%～55.8%。在>50歲女性中，一生中約有40%發生脆性骨折；髖部骨折是其中最嚴重的一種，一項成組研究顯示，超過1/5的人在發生髖部骨折后1年內死亡[8-9]。Bs等[10]對髖部骨折患者32 175例，對照組96 410例研究顯示，女性1年死亡風險率為6.5%，低于男性1年死亡風險率7.8%；而且伴隨有2種或者以上疾病的人群，死亡風險更高。據報道，2002-2006年，北京>70歲及以上人群髖部骨折發生率正以每年10%的速度上升[11]。在亞洲大多數國家，髖部骨折在過去30年以2～3倍的速度上升。缺乏有質量的流行病學數據、廣泛的維生素D及鈣劑攝取不足、不均勻的診斷及治療措施使亞洲骨質疏松情況面臨更加巨大的挑戰。發生脆性骨折的人將需要更多的醫療資源照護，給社會帶來極大的負擔[12-13]。

盡管髖部骨折以起高發生率、高致殘率、高死亡率、高經濟負擔為大家所知，盡管知道抗骨質疏松藥物的益處，但是脆性骨折后抗骨質疏松在篩查、治療上仍然很低[3，14]。Wang等[15]報道顯示，發生脆性骨折后，中國骨質疏松診斷率約為2/3，其中治療者不足1/4。Gillespie等[16]在2008-2013年對8 349名女性調查顯示，在髖部骨折后6～12個月里，僅有17.1%的人接受骨質疏松篩查，有23.1%的人接受抗骨質疏松治療。所以大量研究者開始尋找各種影響抗骨質疏松藥物治療的因素，研究發現，使用骨折風險評估工具(Fracture Risk Assessment Tool，FRAX)評估骨折風險及骨折聯絡服務(fracture liaison service，FLS)提升了抗骨質疏松藥物治療率，減少了骨折發生，增加了質量調整壽命年[23-24]。在骨質疏松治療中，基礎治療推薦服用維生素D及鈣劑[17]，但是最近Zhao等[18]對33篇隨機對照試驗中51 145例患者研究顯示，服用鈣劑、維生素D或連用鈣劑與維生素D與使用安慰劑或無治療組相比，髖部骨折風險差異無統計學意義。抗骨質疏松藥物治療最常用的還是雙膦酸鹽。雙膦酸鹽被顯示能夠減輕髖部骨折風險30%～50%，減輕脊柱骨折風險30%～70%以及減輕其他臨床骨折發生風險[19-21]。

本文探究年齡60～80歲脆性髖部骨折女性患者與年齡相仿的正常人女性相比骨密度及骨質疏松率情況，將研究分為觀察者與對照組，觀察組為脆性髖部骨折，對照組為年齡相仿的正常人女性。研究結果顯示，脆性髖部骨折股骨頸、腰1～4、股骨大粗隆三處骨密度低于對照組，骨質疏松率高于對照組(67.3%：22.8%；57.3%：33.7%；20%：11.5%)，差異具有統計學意義，此結果已經明顯高于以前我國50歲以上骨質疏松女性的患病率20.7%[1]。Tuzun等[25]對土耳其大于50歲人群股骨頸骨質疏松流行率調查顯示，男性及女性分別為7.5%及33.3%。本文研究顯示，60～80歲女性股骨頸骨質疏松流行率為67.3%，明顯高于上述調查結果，可能的原因為國外非常重視骨質疏松的診斷及治療，建全了一個比我國相對完整的骨質疏松及骨質疏松骨折的醫療管理，當然地區、人種、生活習慣的不同也會造成一定的影響[26]。本文研究結果顯示，雖然髖部骨折患者骨質疏松率很高，但是有一部分人骨密度在正常范圍，所以這部分人推薦使用抗骨質疏松藥物也造成了醫療資源的浪費。

本文探究年齡60～80歲脆性橈骨遠端骨折女性與年齡相仿的正常人女性相比骨密度及骨質疏松率情況，將研究分為觀察者與對照組，觀察組為脆性橈骨遠端骨折，對照組為年齡相仿的正常人。研究結果顯示，脆性橈骨遠端骨折女性患者股骨頸、腰1～4兩處骨密度低于對照組，骨質疏松率高于對照組(46%：22.8%；59%：33.7%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，此結果也是明顯高于以前我國50歲以上骨質疏松女性的患病率20.7%[1]。但是股骨大粗隆骨密度低于正常人，骨質疏松率高于正常人(12%：11.5%)，但差異不具有統計學意義。可能的原因是由于股骨大粗隆非主要承重部位造成一定的影響。隨著中國老齡化的到來，脆性橈骨遠端骨折呈逐年上升趨勢，但國內相對缺乏橈骨遠端骨折骨質疏松研究文獻[1，27]。許多國外研究顯示，橈骨遠端骨折患者很少進行骨質疏松診斷及評估，而且發生橈骨遠端脆性骨折患者骨質疏松發生率并不是很高。Benzvi等[28]研究顯示，橈骨遠端脆性骨折骨質疏松診斷率為30.5%，大約有70%的患者并沒有骨質疏松。?yen等[29]研究顯示，橈骨遠端脆性骨折合并骨質疏松情況，男性及女性分別為16.9%及31.2%，只有1/3～1/2的人橈骨遠端骨折患者符合骨質疏松診斷，大部分患者并沒有骨質疏松。Jung等[30]對206位韓國女性橈骨遠端脆性骨折研究顯示，僅約51.5%患者伴有骨質疏松，而且在大于60歲人群中，骨質疏松診斷與對照組差異并沒有統計學意義。本研究結果顯示，橈骨遠端脆性骨折骨質疏松流行率稍高于外國人，可能是由于中國人普遍缺乏鈣劑及維生素D攝入及體育鍛煉較少的緣故[31]。另一方面，在發生橈骨遠端骨折以后，男性接受骨密度和骨質疏松檢查的比例很低，必須加以改進提高骨密度的檢測和抗骨質疏松藥物的治療以減少骨折的風險[32]。

本研究顯示，根據WHO及我國骨質疏松診斷標準進行比較，我國擴大骨質疏松診斷標準將會明顯增加骨質疏松人數。2014年國際骨健康聯盟工作組建議擴大骨質疏松診斷標準，將達到FRAX標準的人群定義為骨質疏松，進行骨質疏松治療。使用此標準將明顯增加美國大于60歲以上人群骨質疏松人數，據估計，女性將從40%升到72%，男性將從7%升到34%[33]。Nayak等[34]對美國男性使用雙能X線骨密度測量儀、骨質疏松自我評估工具、使用年齡及股骨頸骨密度的骨折風險評估策略、脊柱骨折評估的成本-效益分析得出，對美國男性擴大骨質疏松篩查對他們的健康是有效的和有益的。但是也有文獻觀點不同，Nshimyumukiza等[35]基于成本效益及效用研究顯示，對于40～65歲人群，提高身體鍛煉是最好的成本效益及成本效用；對于大于65歲以上人群，雙能X線骨密度篩查及相關的藥物治療可能是合理的選擇。但是每個國家成本高效性研究所指代的標準是不一樣的，因此不具有明確的說服性。如果使用此標準，那么很多中老年人將會接受骨質疏松治療，但是他們并沒有骨質疏松。那么認為這部分患者從骨質疏松治療中獲益是錯誤的，所以推薦髖部骨折、橈骨遠端脆性骨折的患者使用骨密度測量來診斷骨質疏松是必要的[36-37]。

而我國《原發性骨質疏松癥診治指南(2017年)》(中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會)診斷標準中有以下一條：“發生了脆性骨折，臨床上即可診斷骨質疏松癥。”該指南的藥物干預適應證指出，發生過脆性骨折需考慮藥物治療[1]。綜合上述文獻復習，按照我國的相關指南，有可能將診斷骨質疏松的比例增加，進行抗骨質疏松治療可能并不能使得這類患者獲益，造成不必要的醫療資源浪費，加重國家及個人的經濟負擔，以及增加藥物副作用[38]。而擴大骨質疏松診斷標準將會明顯增加醫生的工作量，浪費醫療資源。

本研究結果顯示，橈骨遠端骨折骨質疏松率明顯低于髖部骨折患者，特別是橈骨遠端骨折作為非承重骨，可能更需要依據骨密度檢查的骨質疏松診斷標準。研究顯示，橈骨遠端骨折患者進行骨密度測量表現為低骨密度及骨質疏松所占小部分比例，那么根據相關指南對橈骨遠端骨折患者是否進行骨質疏松治療是不清楚的。Daruwalla等[39]研究顯示，骨質疏松或者骨量減少在伴有橈骨遠端骨折的患者及無橈骨遠端骨折的患者中無明顯差別，甚至建議橈骨遠端脆性骨折的篩查造成了資源及金錢的浪費，實施這樣的篩查服務應該進行更詳細的研究，只有少數患者才會從中獲益。

本文的局限性在于，本數據為本單位單中心研究數據，且樣本數量有限，測量人員的不同也會帶來一定的誤差。

綜上所述，根據我國骨質疏松診斷標準及WHO診斷標準，我國明顯擴大了骨質疏松人數，給社會及國家帶來極大的負擔。呼吁更多研究評估我國骨質疏松骨折，特別是脆性橈骨遠端骨折的診斷及治療，適時調整我國骨質疏松診斷標準，使有限的資源利用在大多數人身上，使大多數人獲益。