阿法骨化醇增加伊班膦酸鈉治療絕經后骨質疏松癥的療效

王彥偉 張亦工 李志輝 歐榮福

廈門大學附屬第一醫院骨傷科，福建 廈門 363000

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種全球性的健康問題，特別是在老年女性中，增加脆性骨折發病的風險，因此，骨折預防是OP患者的主要治療目標。通過抑制破骨細胞活性增加骨密度(bone mineral density，BMD)的雙膦酸鹽(bisphosphonates，BP)是最常用于預防骨折并控制OP的一線藥物[1]。第3代含氮BP在破骨細胞中抑制甲羥戊酸途徑中的焦磷酸合成酶，抑制破骨細胞的功能并誘導其凋亡，由此抑制破骨細胞活性[2]。在北美和歐洲的口服伊班膦酸鹽骨質疏松癥椎體骨折試驗研究中，口服抗吸收骨質疏松藥伊班膦酸鹽(ibandronate，IBN)每天2.5 mg，顯示出較好預防新發椎體骨折的療效[3]。在BP中，IBN是骨吸收最強的抑制劑之一。然而，口服BP治療的缺點之一是患者需要在醒來后立即服用藥物，之后30～60 min不應攝入食物，這會降低患者的依從性。允許每季度靜脈注射3 mg進行OP治療的可注射IBN制劑已經在美國和其他國家出現。靜脈給藥時，IBN的生物利用度增加至100%，患者在治療前后不再需要管理食物攝入量[4]。IBN降低絕經后OP患者椎骨骨折的發生率，且IBN增加腰部和全身BMD的程度比阿侖膦酸鹽(alendronate，ALN)或利塞膦酸鹽(risedronate，RIS)更大[5]。因此，與其他BP相比，IBN在減少不良反應方面代表了一個很好的治療選擇。活性維生素D具有調節骨骼和鈣代謝的重要作用，作為維生素D類似物，阿法骨化醇(alfacalcidol，ALF)已被批準用于治療骨質疏松癥[6]。通常認為在BP治療期間維生素D充足是重要的，因此維生素D補充通常與BP療法一起提供。但是，接受BP治療的患者中的額外維生素D在日常實踐中并未得到正式認可。由于ALF已被批準為骨質疏松藥物，且使用BP和ALF聯合治療的報道很少，而且ALF對BP治療OP的確切影響是有爭議的[7]。此外，對于OP患者IBN治療期間ALF的作用知之甚少，因此，本研究驗證ALF在IBN治療絕經后骨質疏松癥期間的作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年7月至2017年6月在我院就診的56例絕經后骨質疏松癥患者。本研究的納入標準是初治OP的絕經后未治療年齡大于50歲，絕經超過5年的漢族女性，且年齡小于65歲。按中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 2011年制定的《原發性骨質疏松癥診治指南》推薦的 OP 診斷標準：雙能 X 線骨密度降低程度≥2.5個標準差。排除標準：患有慢性內分泌系統疾病如甲狀腺疾病或糖尿病；急性或慢性內科疾病如心臟、肝臟和腎臟疾病；和使用甾體藥物(潑尼松龍、地塞米松和倍他米松)；在過去6個月內使用激素療法；或在過去2年中使用抗骨質疏松藥物(雷洛昔芬和雙膦酸鹽)；有吸煙史或飲酒史的女性也被排除在外；以及在一年以內出現骨折的患者；男性患者被排除在外以避免與性別有關的偏見。

通過分析IBN單獨組(IBN組)中的28例受試者[(58.3±7.9)歲]和IBN和ALF組(IBN/ALF組)中的28例受試者[(57.9±8.5)歲]進行治療效果的分析。所有患者給予伊班膦酸鈉注射液(商品名：艾本)首劑量 2 mg，此后均給予 3 mg，靜脈注射，每隔3個月注射1 次[8]。在IBN/ALF組中，患者在早餐后每天接受1.0μg口服ALF。

1.2 生化指標檢測

使用化學發光酶免疫測定法測定1型前膠原氨基末端肽(N-propeptide of type 1 collagen，P1NP)和骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BAP)作為骨形成標志物，其中批內和批內變異系數(coefficient of variation，CV)P1NP分別為3.0%和2.5%，BAP分別為2.6%和3.9%。評估血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b)和尿I型膠原N末端交聯(urinary type I collagen crosslinked amino terminal peptide，NTX)作為骨吸收的標記。使用酶聯免疫吸附測定(ELISA)測量TRACP-5b水平，測定間CV分別為2.2%和3.2%。使用ELISA測量尿NTX，測定間的CV分別為11.5%和12.7%。全部甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)通過免疫放射測定法測定，測定的CV分別為2.3%和2.2%。維生素D的1，25(OH)2D3的活性形式通過免疫放射測定法測定，測定的CV分別為6.0%和9.5%。在IBN治療之前和IBN治療3、6、12個月后測量每個標志物。整個PTH和1，25(OH)2D3濃度表示為測量值。血清樣品儲存在-80℃直到研究評估結束。

1.3 BMD的檢測

使用雙能X射線吸收骨密度儀器(Lunar Prodigy；GE Healthcare Bio-Sciences Corp.，Pis cataway，NJ，USA)在腰椎1～4前后水平和雙側髖部測量BMD。治療前和治療6、12個月后檢查BMD。在每個時間點測定骨轉換指標(bone turnover markers，BTM)和BMD的百分比變化，并且使用統計分析在各組之間進行比較。腰椎、雙側總髖和雙側股骨頸BMD測量的CV分別為1.0%、0.6%和1.1%，在評估BMD期間避免了骨折部位。H-BMD(髖部骨密度)計算為右臀部和左臀部的平均BMD。

1.4 統計學分析

結果表示為平均值±標準差。對于兩組使用Bonferroni校正方法進行多重比較，比較各時間點的標記，腰椎骨密度(L-BMD)和H-BMD的變化。使用Welch’st檢驗進行各個測量點處測試組之間的標志物，L-BMD和H-BMD的比較。P<0.05時被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

研究顯示，兩組間未發現年齡、BTM、1，25(OH)2D3、全部PTH或BMD差異有統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前的特征比較

2.2 血清骨代謝指標比較

與預處理值相比，在任何時間點，兩組的血清Ca和P百分比沒有顯著變化(圖1A、B)。在各組之間的任何時間點，Ca或P濃度的百分比變化差異沒有統計學意義。血清Ca在IBN組中有下降趨勢，但在IBN/ALF組中增加。在不同的時間點比較中，IBN/ALF組治療期間BAP和P1NP的水平均逐漸降低，3～12個月時有顯著降低(圖1C、D)。盡管組間BAP百分比變化沒有統計學意義(圖1C)，但P1NP在12個月時差異有統計學意義(圖1D)。IBN/ALF組中的TRACP-5b和尿NTX在3～12個月時均出現顯著降低(圖2A、B)。TRACP-5b和尿NTX在12個月時的百分比變化有統計學意義(圖2A、B)。血清全部PTH和1，25(OH)2D3，與任一組的預處理值相比，在任何時間點整個PTH或1，25(OH)2D3差異無統計學意義(圖2C、D)。PTH在IBN組中趨于增加，但在IBN/ALF組中減少(圖2C)。

圖1 兩組不同時間點校正的Ca、P、BAP和P1NP的百分比變化(實心圓圈表示IBN組，實心三角形表示IBN/ALF組；**P<0.01，*P<0.05)

圖2 兩組不同時間點TRACP-5b、尿NTX、全PTH和1，25(OH)2D3的百分比變化(實心圓圈表示IBN組，實心三角形表示IBN/ALF組；**P<0.01，*P<0.05)

2.3 骨密度改變比較

L-BMD和H-BMD：治療12個月時IBN組和IBN/ALF組L-BMD均有所增加。在IBN/ALF組中，記錄了與基線值相比在每個時間點L-BMD差異均有統計學意義(P<0.05)。在IBN組中，與治療前水平相比，12個月時L-BMD差異有統計學意義(P<0.05)。在12個月時，各組之間L-BMD的百分比變化差異有統計學意義(P<0.05) (圖3A)。IBN組12個月[12個月時為(2.9±0.7)%]和IBN/ALF組[12個月時為(4.7±0.9)%]的H-BMD穩步增加。在IBN/ALF組的每個時間點，H-BMD的百分比變化顯著增加，IBN組未發現改變(圖3B)。根據分析，IBN/ALF組的H-BMD百分比變化(4.3%)明顯高于IBN組(2.7%) (P<0.05)(圖3B)。研究期間沒有記錄到明顯的不良反應，也沒有發生任何脊柱骨折。

圖3 兩組不同時間點腰椎和髖部骨密度的百分比變化(實心圓圈表示IBN組，實心三角形表示IBN/ALF組；**P<0.01，*P<0.05)

3 討論

本研究評估了12個月單用IBN或IBN加ALF治療漢族女性絕經后OP的結果。觀察到IBN加ALF比IBN單獨改善了BMD和BTM，因此代表了有效的骨質疏松藥物組合。在亞洲國家的一項大型臨床試驗中，ALN和ALF聯合治療與單獨ALN相比降低了骨折風險，但僅在早期階段[9]。基于重度骨質疏松癥病例的分析發現，各組間骨折風險存在顯著差異[9]。有研究表明，單獨使用ALN與ALN加維生素D或ALF聯合治療的結果相似，但是單獨BP組的BMD增加很小，ALN加ALF組的ALD增加明顯高于ALN加天然維生素D組[10]。在本研究中，IBN/ALF組的BMD顯著高于IBN組。基于這些發現，與BP和ALF的聯合治療可能在骨質疏松癥治療中更有效。

Shiraki等[11]比較單獨使用ALF和單獨應用ALN的治療效果，并證實ALN組血清Ca顯著下降，但ALF組傾向于增加，1，25(OH)2D3在兩組中均顯著改善。血清PTH在ALF組顯著降低，但在ALN組顯著增加[11]。筆者推測BP治療通過抑制骨代謝來降低血清鈣，從而增加血清PTH和1，25(OH)2D3的濃度。ALF可轉化為1，25(OH)2D3，這提高了血清鈣水平并降低了血清PTH[12]。本研究中IBN組血清Ca水平降低，IBN/ALF組血清Ca水平升高，但IBN組血清PTH升高，IBN/ALF組降低。推測PTH的變化是由血清Ca值引起的。

成骨細胞和骨細胞中的PTH受體信號傳導可增加RANKL/骨保護素(RANKL受體)比率，從而增強破骨細胞募集和活性并刺激骨吸收[13]。因此，ALF誘導的PTH增加的抑制作用可能在IBN/ALF組中更大程度地降低了骨轉換。最近有研究報道，在接受denosumab治療的患者中，如果不補充維生素D，可以獲得較少的骨代謝抑制和減少的BMD增加[14]。此外，非維生素D組全部PTH的百分比變化顯著高于維生素D添加組[15]。筆者推測，通過加入ALF，PTH調節促進了IBN/ALF組更大的BMD增加，所述PTH調節具有強的骨抑制作用。在本研究中，IBN/ALF組的骨代謝和BMD顯示出比IBN組更大的改善。基于這些發現，推薦BP加ALF用于OP的聯合治療。

總之，這是首次研究絕經后OP患者接受單獨IBN或IBN聯合ALF治療的BMD和骨代謝的研究。聯合治療比單獨IBN更顯著改善BMD和骨代謝，因此代表OP治療的有效選擇。