雙血管急性閉塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈間血流灌注的影響體會

蔣溢為 趙榆華 李芬芬 張琛濤 陳裕豐

心肌梗死作為心內科臨床治療的難點和重點之一, 具有發病急和病死高的特點, 往往會有很多的患者在發病時由于得不到及時的救治而錯失了最佳的急救時機［1］。而STEMI疾病作為心肌梗死疾病中典型的類型之一, 在對其進行臨床治療時, 常用的手段就是給患者進行P-PCI術, 主要是因為該手段可以使冠狀動脈的再通率顯著提高, 進而使患者的生命得以挽回［2］。然而只有極少數的患者會有雙血管閉塞的狀況出現, 該情況一旦發生就會使疾病的治療難度顯著提高,死亡率明顯增加［3］。本文以20例因雙血管急性閉塞引起的STEMI患者為對象進行研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月~2017年12月本院收治的20例因雙血管急性閉塞引起的STEMI患者作為研究對象,其中男12例, 女8例；年齡43~76歲, 平均年齡(60.1±5.2)歲；高血壓病史19例, 收縮壓(142.6±16.1)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓 (96.3±11.6)mm Hg。

1. 2 方法 患者均給予P-PCI手術治療。以《2013急性ST段抬高型心梗中國專家診治指南》為依據給患者進行藥物準備工作, 于手術前患者使用替格瑞洛負荷量180 mg(倍林達, 阿斯利康制藥有限公司, 國藥準字J20130020, 規格：90 mg)和阿司匹林片(拜耳醫藥保健有限公司, 國藥準字J20130078, 規格：100 mg)300 mg。手術時, 對患者的凝血功能以及生命體征進行監測, 確保期間患者的活化凝血時間(ACT)為250~350 s。手術后, 給患有使用肝素進行皮下注射(劑量為0.1 ml/10 kg), 持續注射至第8天。對于同時患者心源性休克的STEMI患者, 要盡量采取一次性手術治療的策略, 也就是在進行介入治療的過程中冠狀動脈主干血管狹窄>90%或者有生命危險時盡量給患者進行血運重建。如果結合患者的實際情況, 醫務人員發現患者的情況并不適合一次性手術治療, 首先要快速處理重要的血管, 其次要進行分階段處理。手術后, 若患者的被操作血管的殘余狹窄<20%,TIMI的血流為3級, 同時也無急性并發癥(包括再發心肌梗死、死亡等), 說明手術成功。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察患者一般資料、P-PCI術中情況、冠狀動脈的TIMI血流情況。

2 結果

2. 1 一般資料 急性前壁下壁型心肌梗死11例(55.00%),急性下壁后壁型心肌梗死7例(35.00%), 急性前壁側壁型心肌梗死2例(10.00%)。另外, 20例患者中, 高血壓疾病9例(45.00%), 同時伴有程度不同的高血壓19例(95.00%), 同時伴有高血脂癥16例(80.00%), 既往確診患有冠心病5例, 吸煙13例(當中有4例已經戒煙)。

2. 2 術中情況 男性患者的手術時間為(78.34±14.23)min,女性患者的手術時間(75.62±14.01)min。11例前壁下壁的患者中, 出現心室顫動1例, 下壁后壁的患者都出現心室顫動7例, 共占40.00%(8/20)。于手術前給患者使用升壓藥物后, 大部分患者的血壓<80/50 mm Hg, 包括前壁下壁的患者9例(45.00%), 下壁后壁的患者7例(35.00%), 前壁側壁的患者2例(10.00%), 共占90.00%(18/20)。手術完成后, 出現心力衰竭7例(35.00%), 心源性休克16例(80.00%), 包括前壁下壁的患者8例(40.00%), 下壁后壁的患者7例(35.00%), 前壁側壁的患者1例(5.00%)。

2. 3 冠狀動脈的TIMI血流情況 介入治療后, 存活率為100%(20/20)。CAG復查可知, 介入治療時未開通的8支閉塞血管于術后均自行再通, 而且患者的前向血流均處在TIMI 2級以上。見表1。

表1 冠狀動脈的TIMI血流情況(支)

3 討論

STEMI疾病主要是由于雙支血管急性閉塞所引起的, 患者發病時極其兇險。但是閉塞的血管間是否存在血流灌注的影響, 血管閉塞的情況是否存在先后閉塞, 目前, 國內外還沒有實質性的定論, 這方面的文獻也比較罕見［4］。臨床上,對始發閉塞的血管進行確定, 并進行干預, 可以有效降低患者的病死率, 有效改善患者的預后, 對于研究STEMI疾病的致病機理具有重要的意義［5-10］。

本研究中, 20例STEMI患者血管閉塞的情況是存在先后閉塞的, 而且始發閉塞的血管使血流動力學發生了劇烈的變化, 進而使非梗死的相關血管相繼出現了閉塞情況, 相互之間互為因果, 進而使患者的病情加重, 更易使患者出現心力衰竭和心源性休克等比較嚴重的并發癥。在給患者進行P-PCI手術的過程中, 并沒有處理的一些閉塞血管, 在術后復查CAG會發現閉塞血管的血流會自行的恢復(包括痙攣血管和鈣化病變等), 說明在進行P-PCI手術時開通的閉塞血管是引發該病的直接原因, 通過手術將病因祛除后, 會使STEMI患者的生命體征以及血流動力學得到明顯的改善, 使患者的存活率得到顯著的提高, 從另一方面考慮, 這也說明了術后沒有處理的一些閉塞血管并不是引起STEMI疾病的直接原因, 可以自行恢復血流的閉塞血管是一種繼發性的急性閉塞。所以冠狀動脈相互之間是存在血流灌注的影響的,即使一些血管的狀態比較穩定或者是存在一定的慢性病變,在一些相關因素的影響下, 血管的性狀同樣也會發生程度不同的改變, 進而引起急性閉塞, 最終成為STEMI疾病的發病原因, 誘發雙支血管急性閉塞疾病。

綜上所述, 對于因雙血管急性閉塞引起的STEMI疾病,首先要做到的就是給患者再通冠狀動脈以及再恢復血流動力學。對于該類疾病, 給患者進行P-PCI手術可以及時挽回患者的生命, 在手術的過程中血管沒有及時開通的, 于手術后也可以一定程度的自行再通, 這也說明了各個冠狀動脈間存在的血流灌注是會互相影響的。