失效模式與效應分析應用于預防老年患者非計劃性拔管

鄭 姣，劉萬芳，劉紅佳，劉 帥，高 峰

失效模式與效應分析法（failure modeand effect analysi，FMEA）是一種系統性前瞻性分析方法，通過系統檢查識別護理過程中高危風險因素，從根本原因分析及流程改造，提出改進措施，降低風險發生，是一種風險管理方法。院內非計劃性拔管包括：直導管意外脫出或未經醫護人員同意患者自行將導管拔除，醫護人員操作不當所致拔管等[1,2]。其中，非計劃性拔管的發生率在0.3%～14%[3,4]。武警總醫院干部病房三科老年患者存在高齡化、病種多、病情復雜等特點，由于老年人情緒不穩定、固執，加上語言障礙、失聰、理解能力下降、疾病等因素，在住院期間發生護理不良事件的風險相對較高，是非計劃性拔管的高危人群[5]。雖然非計劃性拔管不會直接增加患者病死率[6]，但卻能加重患者的痛苦及經濟負擔、延長住院時間，直接關系到患者的安全和有效治療。2014-01我科對留置導管患者應用FMEA進行風險因素評估，并實施有效預防及改進護理措施，從而降低了非計劃性拔管的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01至2013-12我科留置各種導管（包括胃管、尿管、胃造瘺管、T管、深靜脈置管、胸腔引流管、腹腔引流管、氣管切開套管等）患者86例作為對照組，其中男62例，女24例；平均年齡（83.8±14.7）歲；意識清醒58例，意識障礙28例。選擇2014-01至2015-12我科留置各種導管患者90例作為觀察組，其中男70例，女20例；平均年齡（84.4±15.4）歲；意識清醒60例，意識障礙30例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理方法進行管理，即選擇適當有效的導管固定方法、每班進行認真交接班、根據病情進行合理有效的肢體約束等。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上運用FMEA對留置導管的患者從年齡、意識狀態、配合程度、活動情況、理解程度、疼痛耐受程度、導管固定方法、舒適情況等方面進行預見性評估，找出潛在風險因素，提出改進措施，降低拔管風險。

1.2.2.1 成立FMEA團隊 成立FMEA管理小組，由護士長1名，責任組長2名，夜班組長2名，護理安全員1名組成。工作年限5年以上，大專以上學歷，熟練掌握導管留置的常規護理，接受FMEA知識系統培訓，應用FMEA的分析步驟，對留置導管患者進行風險評估，提出針對性的護理措施。

1.2.2.2 繪制流程圖 列出每個步驟的可能失效模式，聚合團隊的力量，制定預防非計劃性拔管的流程圖，主要包括評估、分析、實施。從留置導管固定開始，對導管固定的方法、患者的全面狀況進行評估，對可能失效的情況進行分析，做好針對性護理。

1.2.2.3 計算風險指數 計算每個步驟的危機值（risk priority number，RPN），RPN=（S）×（O）×（D），S為影響嚴重性，O為失效模式出現的頻率，D為探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分，RPN值越大，說明失效的可能性越高。如果失效模式的RPN值＞125，該模式就有必要采取措施進行改造[7]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，兩組患者非計劃性拔管情況比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 老年患者非計劃性拔管失效模式和潛在風險因素

FMEA小組成員分析失效模式和潛在風險因素得出護士與患者方面，共8個失效模式和潛在風險因素，RPN值較高的失效模式是患者不配合，潛在風險因素是固定方法不合理，具體見表1。

2.2 兩組發生非計劃性拔管的情況比較 通過實施失效模式與效應分析，觀察組的非計劃性拔管率為5.5%（5/90），對照組為15.1%（13/86），觀察組非計劃性拔管率較對照組低，兩組比較差異具有統計學意義（χ2=4.378，P=0.032）。

3 討 論

護理工作是整個醫療工作中的重要組成部分，護理工作范圍較廣、工作環節多，各功能與流程存在緊密連接。老年患者存在固執、理解能力下降、失聰、意識障礙、依從性下降等特點，留置導管的非計劃性拔管的風險程度升高，本研究針對老年患者采用FMEA管理模式進行風險因素評估，并實施有效的預防及改進護理措施。

表1 老年患者非計劃性拔管失效模式及潛在風險因素

本研究觀察組采用FMEA分析法，聚合團隊的力量，找出失效模式和潛在風險因素，并計算每個步驟的RPN，結果顯示老年患者在非計劃性拔管中RPN值較高的前3位依次是：患者不配合、患者自身的原因及留置導管本身舒適度的下降。發現老年患者非計劃性拔管的高危因素后，管理小組針對這幾個關鍵因素進行分析，對導管管理流程進行改造。（1）加強業務學習。加強新入科護士的培訓與學習，將各類導管認識、分類、作用、重要性、固定方法、存在風險因素等作為新入科考核的部分內容，責任組長在帶教過程中注意提高新護士對緊急情況的處理防范能力培養。在科室常規小講課里，定期組織特殊操作步驟、相關預防知識及案例的學習。（2）改良導管固定方法。首先在貼膜、膠布的選擇上，盡量使用透氣、粘性好的敷料；根據不同導管特點，選擇有效的固定方法，對特殊導管的固定可進行改良，如改變原有敷料的形狀、增加二次固定等，既要求固定牢固、美觀，也要增加患者的舒適度；記錄導管留置時間及長度，班班進行嚴格、認真交接，根據導管的風險評估值，按要求進行每周、每天、每班評估。（3）綜合評估患者。老年人由于情緒不穩定、固執、理解能力下降、失聰等情況，依從性顯著下降，大大增加了拔管的風險，根據患者的綜合情況，選用合適的約束裝置進行約束，如約束帶、改良手套式夾板等，對于意識清醒的患者，加強心理護理及健康宣教，責任護士應多與患者接觸溝通，減少老年患者的恐懼心理。（4）加強夜間巡視。由于患者夜間迷走神經興奮，易出現煩躁，夜間發生非計劃性拔管的風險高于白班[8]，因此嚴格按照等級護理進行查房，嚴密觀察導管的在位、通暢情況，認真做好記錄。

總之，通過運用FMEA對護士及老年患者多方因素進行預見性的評估，通過系統識別找出高危風險因素，再實施FMEA后，老年患者非計劃性拔管率較未實施前有所下降。另外，FMEA管理模式可減少老年患者的痛苦及住院費用，利于患者的康復，同時也增加了患者及家屬的滿意度，在老年病房值得推廣應用。