2015—2017年某院產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌耐藥性及其所致感染性疾病的危險因素分析

趙玉杰，王 麗，呂艷關（揚州大學附屬淮安市婦幼保健院醫學檢驗科，江蘇淮安223002）

產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）病原菌引起的感染抗生素治療效果差，導致患者住院時間延長、預后不良，故ESBLs的出現所引起的細菌耐藥成為越來越嚴重的問題。本文回顧性分析了本院2015—2017年臨床各類標本中分離的腸桿菌科細菌的分布、ESBLs大腸埃希菌的耐藥性及其所致感染性疾病的危險因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本來源 2015—2017年由本院病原微生物實驗室收集的各類臨床標本中分離的1 826株腸桿菌科細菌，主要從尿液、痰液、血液、分泌物等標本中分離得到。排除同一患者同一感染部位的重復菌株。

1.1.2 儀器、試劑及質控菌株 西門子公司的Walkaway-96細菌檢驗檢測儀、藥敏試驗紙片等。大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）。

1.2 方法 按《臨床檢驗操作規程（第三版）》對收集的標本進行培養及分離細菌、鑒定及藥敏試驗。ESBLs菌株的判斷指示藥物為頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟∕克拉維酸、頭孢他啶∕克拉維酸，結果由儀器自動判讀。將3年臨床各類標本中檢出腸桿菌科細菌的患者資料，包括患者姓名、性別、標本編號、培養細菌種類、ES-BLs情況、常見抗菌藥物藥敏結果、用藥史等進行匯總。分析與ESBLs大腸埃希菌引起的感染相關的人口統計學因素時，從361例檢出ESBLs大腸埃希菌的患者中隨機選取200例作為病例組，從1 277例未檢出ESBLs菌株的患者中隨機選取300例作為對照組。

1.3 統計學處理 病原菌藥敏試驗采用WHO細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.6進行分析，并應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產ESBLs大腸桿菌科細菌的分布情況 1 826株腸桿菌科細菌主要是肺炎克雷伯菌（n=876，48.2%）和大腸埃希菌（n=814，44.6%）。共檢出 549株（30.8%）產ESBLs腸桿菌科細菌，其中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬及變形桿菌屬是主要的產ESBL腸桿菌科細菌。見表1。

表1 腸桿菌科細菌產ESBLs菌的分布情況

2.2 產ESBLs大腸埃希菌的臨床分布情況 361株產ESBLs大腸埃希菌在各類標本中的分布以尿液最多，其次依次是痰液、血液、陰道分泌物、膿液、腹水、腦脊液等。見表2。產ESBLs大腸埃希菌感染的患者以女性多見。此外，既往使用第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物與大腸埃希菌產ESBLs具有相關性（P＜0.05）。見表3。

2.3 產ESBLs與不產ESBLs大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性 產ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林（100.0%）、頭孢呋辛（100.0%）、頭孢他啶（88.0%）、頭孢噻肟（93.5%）、氨曲南（89.5%）、環丙沙星（84.5%）的耐藥率均大于75.0%；對亞胺培南的敏感率最高（92.5%），其次是阿莫西林∕克拉維酸（89.5%）、阿米卡星（81.5%）。大腸埃希菌中產ESBLs與不產ESBLs菌株對氨芐西林、第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物、氨曲南的耐藥性比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，對非β-內酰胺類抗菌藥物如環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥性方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而對阿莫西林∕克拉維酸、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素的耐藥性比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 產ESBLs大腸埃希菌在標本中的分布情況

表3 與產ESBLs大腸埃希菌引起的感染相關的人口統計學因素[n（%）]

表4 產ESBLs與不產ESBLs大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率比較[n（%）]

3 討 論

本院從2015—2017年臨床各類標本中共分離出1 826株腸桿菌科細菌，其中，檢出549株產ESBLs腸桿菌科細菌，大腸埃希菌產ESBLs率為44.3%，高于孟祥紅等[1]報道的42.88%，但低于林倍州等[2]報道的54.7%；肺炎克雷伯菌產ESBLs率為21.5%，高于郭燕菊等[3]報道的17.8%，但低于李娟等[4]報道的29.3%。由此可見，產ESBLs菌株在不同地區的檢出率有差異性。

本調查結果顯示，尿液是產ESBLs大腸埃希菌的主要標本來源（42.4%），與 OBENG-NKRUMAH等[5]報道的結果基本一致。正因為大腸埃希菌是尿路感染的主要致病菌，臨床不合理地使用抗生素，從而導致產ESBLs大腸埃希菌等多重耐藥菌的產生。此外，產ESBLs大腸埃希菌感染的女性患者明顯多于男性，其他研究中也有相關的報道[6]。既往使用第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物與大腸埃希菌產ESBLs有相關性，頻繁地使用此類抗菌藥物可能導致病原菌產生ESBLs，在其他的研究中也有報道[6-7]。有研究報道，患有嚴重的疾病、重癥監護病房（ICU）長期住院患者或進行侵入性尿道檢查等也是發生產ESBLs大腸埃希菌感染的危險因素[7]。因此，為了防止產ESBLs大腸埃希菌的傳播、控制感染，應注意以下幾個方面：（1）確保醫護人員的手部衛生；（2）定期消毒或滅菌醫療器械；（3）防止病原菌在環境中的定殖。

本資料中，大腸埃希菌中產ESBLs菌株對青霉素類抗菌藥物氨芐西林的耐藥率為100.0%，對頭孢菌素類和單環 β-內酰胺類氨曲南的耐藥率為88.0%～100.0%，與不產ESBLs菌株對這些藥物的耐藥率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。這是因為ESBLs可以分解青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物，使其對病原菌無效或導致多重耐藥菌的產生。第二、三代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗菌藥物的廣泛應用是導致產ESBLs菌株出現及傳播的危險因素。本調查結果顯示，大腸埃希菌中產ESBLs菌株與不產ESBLs菌株對阿莫西林∕克拉維酸的耐藥率基本相同，因為克拉維酸是ESBLs的抑制劑。但產ESBLs大腸埃希菌對喹諾酮類環丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率也高于不產ESBLs菌株，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，產-ESBLs菌株除對β-內酰胺類抗菌藥物高耐藥外，對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率也較高。有研究發現，攜帶編碼ESBLs的質粒或其他可移動遺傳元件往往同時攜帶喹諾酮類抗菌藥物等的耐藥基因[8]，同時，病原菌攜帶的qnr基因能保護DNA免于與回旋酶和拓撲異構酶結合，從而導致產ESBLs大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥[9]。此外，復方新諾明、氨曲南、環丙沙星、頭孢菌素等藥物的耐藥基因常在不同菌株間同時傳播[10]，從而導致多重耐藥菌的產生。碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南（7.5%）對產ESBLs大腸埃希菌的耐藥率最低，阿米卡星（18.5%）對產ESBLs大腸埃希菌的耐藥率也小于25.0%，與OBENG-NKRUMAH等[5]報道一致，但高于BRIONGOSFIGUERO等[11]的報道。故碳青霉烯類可以作為治療產ESBLs大腸埃希菌的理想藥物[8]。

有研究報道，產ESBLs大腸埃希菌的毒力和轉移能力與不產ESBLs大腸埃希菌可能相同，甚至更低，但由于產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物有多重耐藥性，原來的治療措施是不充足的，且反而可能引起嚴重的疾病[12]。

綜上所述，及時采集標本進行細菌鑒定、常規地檢測ESBLs并進行藥敏試驗分析，對指導臨床醫生選擇適當的抗菌藥物、控制醫院感染具有重要的意義。