GnRH激動劑聯合小劑量HCG雙扳機在高孕激素狀態下促排卵方案患者中的應用

包淑婷，李賽姣，楊菁*，孫偉，徐梅

(1.武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院生殖醫學中心，濟南 250001)

在人類輔助生殖技術的應用中，隨著胚胎冷凍技術的日益成熟，全胚冷凍成為一種可行的策略，使得高孕激素狀態下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)也成為可能。研究表明，全胚冷凍可以明顯改善體外受精-胚胎移植的結局，全胚冷凍后行凍融胚胎移植與新鮮周期胚胎移植相比，活產率顯著提高[1-2]。PPOS方案可以避免在控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過程中高類固醇激素對子宮內膜容受性的影響，同時由于卵泡期安宮黃體酮的使用，孕激素水平較高，該取卵周期不行新鮮胚胎移植，大大降低了發生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的風險[3]。

在促排卵過程中，扳機藥物的選擇及其劑量也是一個十分重要的環節，人絨毛膜促性腺激素(HCG)作為卵母細胞成熟的天然黃體的替代物，已成功應用幾十年，是最常用的扳機藥物，但是由于HCG對LH受體的親和力很高，且半衰期長，易誘導OHSS發生[4]。許多研究[5-7]表明，促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)聯合小劑量HCG可改善卵泡數量及卵母細胞的成熟度，提高優胚率和可移植胚胎數。因此本研究將通過PPOS方案中GnRH激動劑聯合小劑量HCG雙扳機以及常規劑量HCG扳機的臨床及實驗室數據對比，探討GnRH激動劑聯合小劑量HCG雙扳機對PPOS方案促排卵結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年4月至2017年8月在武漢大學人民醫院生殖中心行高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS)促排卵治療的IVF/ICSI助孕周期253例，其中46例采用GnRH激動劑聯合小劑量HCG雙扳機，207例為常規劑量HCG扳機。

二、研究方法

1.高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS)：患者均于月經周期第2天通過經陰道B超以及基礎性激素水平評估患者卵巢基礎狀態，月經第3天起肌肉注射HMG(樂寶得，安徽新力藥業)150～300 U/d，劑量根據患者年齡、體重指數(BMI)、基礎竇卵泡數(antral follicle count，AFC)和既往促排卵卵巢反應性有所調整，聯合口服醋酸甲羥孕酮(MPA，普維拉，Pfizer，意大利)10 mg/d直至HCG注射日。

2.扳機：當有1個卵泡直徑≥20 mm或者3個卵泡直徑≥18 mm時，根據不同扳機方式分為兩組：(1)雙扳機組：GnRH激動劑聯合2 000 U HCG雙扳機；(2)對照組：常規劑量HCG扳機。

3.取卵、體外受精：在經陰道B超引導下取卵，依次抽取所有直徑>10 mm的卵泡。根據男方精液情況行IVF或ICSI授精(精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理)。受精后70～72 h觀察胚胎卵裂情況。根據卵裂球的大小、形態、碎片的比例等情況將胚胎分為I-IV級。取卵后2 d出現4～5細胞或取卵后3 d出現至少6細胞且碎片率<20%的胚胎卵裂球。形態評級為I或II級，提示胚胎質量良好，定為優質胚胎。因PPOS促排卵方案對子宮內膜的影響，不進行新鮮周期胚胎移植，取卵周期獲得優質胚胎以玻璃化方法進行全部胚胎冷凍保存，對剩余未達到優質標準的胚胎，將以患者意愿選擇是否進行繼續培養，至囊胚形成后繼續凍存。

4.觀察指標：收集兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡數、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、Gn用量及天數、HCG日直徑≥14 mm卵泡個數等一般資料，主要觀察指標為獲卵數、獲卵率(取卵當日獲卵數/HCG日≥14 mm卵泡數)、2PN受精數、2PN受精率、2PN卵裂數、2PN卵裂率、優胚數、優胚率等數據。

三、統計方法

結 果

一、兩組患者一般情況的比較

統計結果顯示，兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、促性腺激素(Gn)使用天數及總量、HCG日14 mm以上卵泡數等各指標差異均無統計學意義(P均>0.05)(表1)。

二、胚胎實驗室結局的比較

統計結果顯示，雙扳機組獲卵數，受精率，卵裂率，優胚率均較對照組高，但差異無統計學意義(P>0.05)；而獲卵率及優胚數顯著高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者一般情況比較(-±s)

表2 胚胎實驗室結局比較[(-±s)，%]

注：與對照組比較，*P<0.01

討 論

人絨毛膜促性腺激素(HCG)作為天然黃體的替代物，可誘導卵泡最終成熟及減數分裂恢復[8]，已經成功應用數十年，是COH過程中最常用的扳機藥物，盡管我們在合適的時機給予合適劑量的HCG來誘導卵泡成熟，所獲的卵母細胞仍有部分處于生發泡(germ vesicle，GV)期或第1次減數分裂中期。有研究[9-10]提出GnRH-a可替代HCG誘發卵母細胞的最終成熟，GnRH-a激發垂體的“flare-up”效應，誘導LH和FSH釋放和自然周期更為相似，可顯著減少OHSS的發生。但也有研究[11]發現，單純使用GnRH-a扳機，會有25%的患者出現LH水平升高不足、反應不佳的情況。2008年，Shapiro等[12]提出了雙扳機藥物誘發排卵，即聯合運用GnRH激動劑及小劑量HCG來誘導卵母細胞最終成熟，最早是用來預防OHSS的發生。亦有研究[13]比較卵巢儲備功能減退患者不同扳機方案的結局，顯示在微刺激方案和人工黃體期方案中，雙扳機組獲卵數、優胚率和可移植胚胎率均較單純GnRH-a扳機組高。

而此前在對黃體期促排的研究中[14-15]，由于發現促排卵過程中高孕激素水平有效抑制了早發LH峰，且對胚胎的質量沒有損害，作者提出問題：是否可在卵泡期利用外源性孕激素來阻斷LH峰，從而促使卵泡發育成熟，于是Kuang等[3]在2015年首次提出了卵泡期PPOS方案：從月經第3天起聯合使用HMG和MPA促排卵，根據卵泡發育情況與性激素水平進行藥物劑量的調整，在卵泡發育至合適的大小時注射GnRH-a 0.1 mg或聯合1 000 U HCG誘發排卵，34～36 h后進行取卵手術。研究初期，作者嘗試單純使用GnRH-a誘發排卵，但由于促排卵過程中一直在使用孕激素，抑制了LH水平，在最初的50例患者中，出現了3例在誘發排卵后LH無反應或反應低下的情況，于是作者調整扳機藥物為GnRH-a 0.1 mg聯合1 000 U HCG。后續研究中，發現在PPOS方案促排卵的垂體反應不良患者中，GnRH-a聯合1 000 U HCG誘發排卵可有效提高獲卵率[5]。本研究針對PPOS方案患者使用GnRH-a 0.1 mg聯合2 000 U HCG雙扳機誘發排卵的促排卵結局進行數據分析，與對照組比較，發現雙扳機組獲卵率有顯著提高(P<0.01)。由于PPOS方案治療的患者不進行新鮮胚胎移植，待機體與子宮內膜最佳狀態時行凍融胚胎移植，本研究中多數患者尚未行胚胎移植，故未進行移植后的臨床妊娠結局分析。與Lu等[5]的研究不同的是，本研究使用的HCG劑量為2 000 U，有研究[16]將HCG扳機劑量分為2 000 U、5 000 U和10 000 U組，結果表明，2 000 U組的獲卵率較其他兩組低，而后兩組之間無明顯差異。雖然既往有研究[16-17]認為低劑量HCG不影響臨床妊娠率，但有動物研究[18]發現低劑量的HCG可誘導卵母細胞成熟，隨著HCG劑量的增加，卵母細胞成熟率增加，卵母細胞的排出率也增加。綜上所述，有理由認為2 000 U HCG較1 000 U HCG的促排卵效果更好，之后的研究中可試著比較GnRH-a聯合不同劑量HCG雙扳機對IVF-ET結局的影響。

近幾年來，相繼有文獻報道雙扳機在不同反應人群以及各種促排卵方案中的應用，有研究[19]報道在拮抗劑方案中使用雙扳機誘發排卵，與常規劑量HCG(10 000 U)和低劑量HCG(8 000 U)比較，均可獲得更高的優胚率及更多的可用胚胎數，降低OHSS的風險和并發癥的發生率，縮短住院天數。同時Zhou等[20]在正常反應人群中的研究報道也表明雙扳機可改善胚胎形成的數量與質量。本研究中，GnRH-a聯合小劑量HCG雙扳機組優質胚胎數量顯著高于常規劑量HCG扳機對照組(P<0.01)。

綜上所述，PPOS方案中雙扳機的運用可有效提高成熟獲卵率與優質胚胎數。由于本研究為回顧性分析，納入的樣本量亦很有限，且因PPOS方案實行全胚冷凍策略，到現在不足兩年時間，無法計算兩年內累計FET妊娠率，尚缺少臨床妊娠結局的數據研究，此外，我們應增加納入單純GnRH-a扳機組，將其與單純HCG扳機組和雙扳機組進行對比，會使研究更完善，然后繼續隨訪三組患者行冷凍胚胎移植后的著床率、種植率、活產率等數據，同時需進一步前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照實驗數據佐證并深入研究。