誤診為隱睪的低促性腺激素性性腺功能減退一例分析及文獻復習

郭廷超，韓士廣，孟令波，邢帥，盧永平，張建中，李宏軍*

(1.中國醫科大學，遼寧省計劃生育科學研究院附屬醫院男科，沈陽 110031；2.遼寧省計劃生育科學研究院，國家衛健委生殖健康與遺傳醫學重點實驗室，沈陽 110031；3.中國醫學科學院 北京協和醫院泌尿外科，北京 100730)

低促性腺性激素性腺功能減退癥(IHH)是由于遺傳或獲得性因素引起的促性腺激素釋放激素(GnRH)以及卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)的生成及分泌減少，進而導致繼發性性腺功能減退的一類疾病[1]。發病率約1/10 000，臨床主要特征為青春期第二性征發育不良，外生殖器呈幼稚狀態，表現為喉結不明顯、胡須及陰毛無生長、睪丸未發育或隱睪、陰莖短小，常常伴發性功能低下、骨齡延遲、骨密度減低、成年不育等；如伴嗅覺減退或缺失，又稱Kallmann綜合征。由于陰囊發育不良及睪丸發育不良，睪丸位于陰囊睪丸，部分伴發隱睪，臨床體檢不仔細常引起誤診。而一旦誤診誤治，其后果是非常嚴重的。本文報道一例IHH伴肥胖的男性患者的診治經歷和文獻復習。

臨床資料

李某某，男，22歲，未婚。因雙側陰囊空虛22年伴男性特征發育不明顯求治于北京協和醫院泌尿男科門診。查體發現陰囊空虛未觸及明確睪丸，B超平臥位檢查腹股溝區發現疑似睪丸樣結構，門診首診醫生診斷為雙側隱睪，擬入院手術治療。術前準備已經基本完成，不放心診斷且不愿意接受手術治療而再次來門診確診。

患者平時早晨偶有陰莖勃起，手淫無排精，以往無遺精。既往無外傷手術史。

一般查體：神清語順，無胡須，未及喉結，雙側乳腺明顯發育，身高178 cm，體重97 kg，BMI 30.61 kg/m2。生殖器檢查：外陰發育不良，包皮長，陰莖細小且部分隱匿，雙側陰囊發育不良(圖1A)，站立位未觸及睪丸，一手斜下方推壓腹股溝，一手可于外環下觸及小棗大小(約0.5 ml)橢圓形包塊，移動度良好(圖1B)，提示睪丸位于陰囊高位，平臥位包塊上移，由于皮下組織多不易觸及。超聲檢查：雙側腹股溝內低回聲，隱睪可能，前列腺體積小。

實驗室檢查：血總皮質醇0.297 nmol/L(0.110～0.616 nmol/L)、T31.89 nmol/L(1.02～2.96 nmol/L)、T4131.27 nmol/L(55.34～160.87 nmol/L)、TSH 3.163 mU/L(0.38～4.34 mU/L)、GH 0.3 μ/L(<2.0 μg/L)、FSH 0.44 U/L(1.27～19.26 U/L)、LH<0.2 U/L(1.24～8.62 U/L)、T 1.46 nmol/L(6.07～27.1 nmol/L)、E269.03 pmol/L(<172.49 pmol/L)、PRL188.47 mU/L(55.97～278.36 mU/L)。(括號內為北京協和醫院檢驗科建議的正常參考值范圍)

骨齡相當于15歲，骨密度低。

SCL90心理測試：強迫癥中度，重復動作增多；人際關系程度輕度，性格內向、敏感、膽小易害羞、心理較脆弱。

綜合全部結果后初步診斷：低促性腺激素性性腺功能減退癥(IHH)。

治療方法與結果

HCG 2 000 U每周二次肌肉注射，十一酸睪酮80 mg每日二次口服，建議患者2個月后復診。

治療二個月后復診，患者自覺睪丸增大且已部分下降。

查體：可見稀少陰毛，陰囊略發育，雙側陰囊可觸及約2 ml睪丸(圖1C)。

進一步治療方案：停用睪酮，繼續HCG 2 000 U，每周2次肌肉注射。

經過系統診斷和診斷性藥物治療過程，最終的結論認為，HCG聯合睪酮能夠有效治療IHH，促進男性第二性征發育，可以使陰囊發育，睪丸增大并下降，并有助于IHH與隱睪的鑒別診斷。患者目前在繼續后續治療中。

A：用藥前外觀：患者外生殖器外觀明顯發育不良，恥骨前皮下脂肪豐滿、陰阜無陰毛、陰莖細小、陰囊發育欠佳、不夠飽滿；B：用藥前手法觸診：左手在下腹部加壓并向下推壓，右手在陰囊部位觸摸到高位睪丸，容積約0.5 ml；C：用藥后手法觸診：治療2個月后復診，陰阜部位出現少許陰毛，睪丸發育明顯改善，易觸及，容積約2 ml圖1 治療前后生殖器外觀手法檢查圖

討 論

一、IHH與隱睪是完全不同的疾病

IHH是由于遺傳或獲得性因素引起的GnRH以及FSH和LH的生成及分泌減少，進而導致繼發性性腺功能減退的一類疾病，包括先天性(特發性)和后天獲得性(繼發性)兩類病因。臨床表現：青春期第二性征發育不良，外生殖器呈幼稚狀態，喉結不明顯、胡須及陰毛無生長、睪丸未發育或隱睪、陰莖短小，常常伴發性功能低下、骨齡延遲、骨密度減低、成年不育、超重和肥胖等。基于血清睪酮、FSH和LH均低于正常則初步判定IHH的診斷，并進行排除診斷，接受系統檢測進一步確診。

隱睪(cryptorchidism)，也稱之為睪丸下降不全(Undescended testes，UDT)，是指出生后睪丸未能通過腹股溝管并沿著腹膜鞘突下降至陰囊，而停留在下降途中，包括停留在腹腔內。引起睪丸下降異常的因素很多，由內分泌因素所致者多為雙側隱睪，低促性腺功能低下引起的睪丸下降不全及隱睪臨床表現伴發第二性征發育不良，外生殖器幼稚；其他原因隱睪患者多不影響第二性征發育，可見陰毛，陰莖發育尚可，睪酮輕度低下或正常，可見卵泡刺激素與黃體生成素升高[2]。一般通過詢問病史，簡單的體檢(生殖器官檢查)和超聲檢查，就可以明確診斷。

二、IHH誤診為隱睪的原因分析

由于低促性腺功能低下患者的血清睪酮水平低下，男性第二性征發育不良，陰囊發育不良，睪丸發育不良，容易被誤診為隱睪，尤其是本例患者由于肥胖，腹股溝皮下脂肪增多，因而更容易引發誤診。本例的病情顯示是陰囊高位睪丸，并且伴滑動性睪丸，平臥位后睪丸位置進一步升高至腹股溝部位，極易誤診為隱睪。

首診醫生將本例患者診斷為隱睪的原因較多，可能與沒有仔細查體有關，最為重要的是被超聲檢測診斷結果所誤導。當然，超聲醫生給出的報告也沒有實質性問題，畢竟患者是在平臥位狀態下進行檢查，睪丸位置進一步上移在所難免，尤其是其陰囊發育不良，而且肥胖，都是超聲醫生給出腹股溝區域發現睪丸的生理基礎。

本病例避免誤診的2個關鍵點：一是患者站立位增加腹壓并由腹部向下壓迫后，可以在陰囊內觸及睪丸；二是其垂體和睪丸激素(FSH、LH、睪酮)水平均低下，而絕大多數的隱睪患者的垂體激素顯著高于一般水平。

三、誤診誤治的后果嚴重

一旦將IHH患者誤診為隱睪，并接受睪丸牽引固定手術治療，其危害和后果是十分嚴重的。IHH患者顯然是沒有必要進行手術治療的，盲目進行手術治療不僅增加患者的傷痛和經濟負擔，還可能造成意想不到的醫療傷害。

通常的睪丸牽引固定術首先是要分離精索，然后進行睪丸牽引。由于IHH患者的精索與睪丸均發育不良，分離的結果不太容易滿意，極其容易造成精索內的血管和輸精管的損傷，影響后續的睪丸發育；一旦牽引效果不滿意，按照隱睪的處理原則還可能進行睪丸切除手術，必將會讓患者失去一個本來可以通過藥物治療康復的睪丸。這不僅會影響到患者的后續治療及生育訴求，還會影響到其全身多器官系統的功能，畢竟切除睪丸后的雄激素缺乏將會困擾患者一生，即使是采取雄激素替代治療，也不能完全彌補其自身分泌睪酮喪失所帶來的嚴重后果。

四、IHH伴肥胖患者的系統治療

目前IHH的治療方案主要有3種，包括睪酮替代、促性腺激素生精治療和脈沖式GnRH生精治療[3]。

本例患者22歲，尚未結婚，首先進行睪酮替代治療是可取的，但是這只能改善其男性化特征，并不能促進其睪丸增大和下降，而患者急需明確診斷，單純睪酮替代治療治療是不完美的。理論上，HCG/HMG聯合生精治療適用于有生育需求的IHH患者，HCG+HMG聯合肌肉注射，可促進睪丸產生精子。一般首先采用小劑量制劑開始，肌內注射HCG 2 000 U，每周2次，共2～3個月，期間調整HCG劑量，使血睪酮維持在10.41～17.35 nmol/L(3.00～5.00 ng/dl)；然后添加肌肉注射HMG 75～150 U，每周2次，進行生精治療。

對于HH患者，單純使用HCG理論上就可以達到促進睪丸發育和睪酮分泌的雙重效果。但是本例的最初治療是采用了HCG聯合十一酸睪酮膠丸的治療方法，這是為了盡快地實現下降睪丸并改善男性第二性征的目的而采取了較為強化的治療方式。在進行2個月的強化治療后，患者的睪丸明顯下降，且有一定程度的發育，獲得了極大的信心，也進一步確定了診斷，隨后我們將治療方案調整到了促進睪丸發育的單純促性腺激素(HCG)治療。后續的結果在觀察中。早期睪酮治療并不影響生精結局[4-6]。

五、后續的治療展望

采用HCG+HMG聯合肌肉注射治療，70%～85%患者在聯合用藥0.5～2.0年內產生精子，絕大多數的IHH患者預后良好[7-8]，甚至可以達到自然妊娠的目的[9-10]。即使是較少數治療無效的患者，還可以通過睪丸顯微取精技術獲得精子來解決生育問題[11]。

GnRH泵輸注方法(GnRH脈沖治療)是治療IHH的一種重要而有效的方法[11-13]。間隔時間一般設定為90～120 min，每次皮下注射的劑量為GnRH(10肽)5～25 μg或25 ng/kg。男性患者連續應用，一般3個月后會出現青春期的變化，血清FSH、LH和睪酮水平升高至正常成年男子范圍。GnRH脈沖治療與促性腺治療比較，由于前者更接近生理狀態，有證據表明睪丸生長速度及精子出現時間均優于后者[13-14]，但在睪丸最終容量、生精能力、精子濃度、受孕率等方面，并無明顯優勢[15]。少數患者對GnRH治療不敏感，多為攜帶KALI基因突變的患者[1]，可能是由于該突變破壞了GnRH信號轉導通路。