人工周期與刺激周期方案對PCOS患者凍融胚胎移植妊娠結局的比較

何曉霞，石馨，張莉莉

(蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院，甘肅省生殖醫學與胚胎重點實驗室，蘭州 730000)

在輔助生殖技術中，凍融胚胎移植(FET)已經發展較為成熟，做為一種安全有效的治療方法，不僅能夠增加累計妊娠率，而且治療時間短、花費少，患者接受性高，尤其對于多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，為預防控制性促排卵后卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生，以及高雌激素水平對子宮內膜容受性的影響，進行新鮮周期全胚冷凍后FET術，已經發展成為趨勢[1]。目前FET前常用的內膜準備方案包括：自然周期方案、雌二醇聯合孕酮的人工周期方案、添加促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的人工周期方案以及藥物誘導排卵的刺激周期方案等，但是哪一種方案能夠獲得更好的妊娠結局，目前仍未達成共識[2-3]，對于PCOS患者而言，因為內分泌異常導致稀發排卵或無排卵，單純的自然周期方案較難實現，那么如何在FET過程中通過人為干預內膜的轉化，使子宮內膜達到最佳的容受狀態，以獲得更好的妊娠結局，是目前我們面臨的主要問題。本文通過回顧性分析2016年1月～12月期間我院158例行FET的PCOS患者，對比短效口服避孕藥(OC)+ GnRH-a人工周期和單純口服來曲唑刺激周期兩種內膜準備方案，探討更為有效的改善PCOS患者FET妊娠結局的方法。

資料和方法

一、研究對象

2016年1月～12月于我院行FET的158例PCOS患者，納入標準：(1)診斷為PCOS的患者，PCOS的診斷采用2003年5月歐洲人類生殖和胚胎學會及美國生殖醫學會(ESHRE/ASRM)鹿特丹會議提出的標準[4]；(2)年齡22～38歲。排除標準：甲狀腺功能減退/亢進、高泌乳素血癥等內分泌疾病；子宮內膜異位癥；盆腔結核病史；輸卵管積水；宮腔粘連、子宮肌瘤、畸形子宮、縱膈子宮等明確宮腔因素；染色體異常；因卵泡黃素化綜合征取消移植以及治療過程中使用HMG的患者。

二、研究方法

1.按照內膜準備方案將患者分為兩組：人工周期組，即短效口服避孕藥(OC)+GnRH-a(OC+GnRH-a，70例)和刺激周期組(來曲唑，88例)。

2.FET內膜準備方案：所有患者于自然或黃體酮行經后月經期就診。人工周期組：患者于月經第2～3天開始口服OC(達英-35，拜耳醫藥)1片/日，連服21 d。服用達英第18/19天，肌注GnRH-a(亮丙瑞林，北京博恩特藥業)0.9 ml，14 d后，通過化學發光法測定血清E2、LH水平，當子宮內膜厚度<5 mm，E2<73.4 pmol/L，LH<5 U/L時，開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫藥)2～3 mg/日，12 d后行經陰道B型超聲檢查測量子宮內膜厚度，根據內膜厚度調整雌二醇服用劑量，最大劑量8 mg/日，同時開始隔日監測血清E2水平。當E2>367 pmol/L，子宮內膜厚度≥8 mm，予HCG(珠海麗珠)10 000 U肌注，2 d后開始黃體支持。刺激周期組：患者月經第2～3天開始口服來曲唑(江蘇恒瑞醫藥)，2.5～5 mg/日，連服5 d，停藥后2 d超聲下監測卵泡，根據卵泡發育情況，決定是否繼續服用來曲唑，當優勢卵泡≥18 mm，測尿LH，陽性后予HCG 6 000 U肌注，排卵后開始黃體支持，根據子宮內膜厚度同時添加戊酸雌二醇2～4 mg/日。

3.黃體支持方案：兩組患者均予達芙通(荷蘭蘇威制藥)10 mg，口服，3次/日+安琪坦(Besins Manufacturing Belgium，法國)200 mg，陰道上藥，3次/日，行黃體支持。

4.胚胎評分及移植標準：黃體支持3 d后解凍胚胎，胚胎解凍第2天行移植術，胚胎評級標準參照Fisch評分標準；按照國家衛生部要求，根據患者年齡，<35歲患者移植1～2個胚胎，≥35歲的患者移植2～3個胚胎。

5.妊娠結局監測指標：胚胎移植后第14天測尿妊娠試驗陽性者為生化妊娠；胚胎移植后30 d行陰道B超檢查，宮內或宮外有妊娠囊，為臨床妊娠。比較兩組的臨床妊娠率、著床率、早期及晚期流產率、活產率。

三、統計學分析

應用SPSS 22.0統計學軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料用兩獨立樣本的t檢驗進行計算，結果以(均數±標準差)表示；計數資料采用四格表的卡方檢驗(χ2檢驗)進行計算。P<0.05 為有統計學意義。

結 果

一、基本資料和患者移植日治療基本情況比較

共納入患者158例，其中人工周期組70例，刺激周期組88例。兩組患者的年齡、體重指數(BMI)、基礎血清性激素(包括FSH、LH、E2)、IVF促排卵方案、促排藥物使用劑量、獲卵數、受精率、卵裂率及可用胚胎率均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。兩組患者移植日子宮內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎率以及平均移植次數均無顯著性差異(P>0.05)，人工周期組患者移植胚胎的ICSI助孕率顯著高于刺激周期組(P<0.05)(表2)。

二、兩組妊娠結局比較

人工周期組的胚胎著床率(55.35%)顯著高于刺激周期組(40.91%)(P<0.05)；兩組的臨床妊娠率、活產率、早期及晚期流產率均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者基本資料[(-±s)，%]

表2 患者移植日治療基本情況[(-±s)，%]

注：與人工周期組比較，*P<0.05

表3 兩組妊娠結局比較(%)

注：與人工周期組比較，*P<0.05

討 論

本次研究結果顯示進行FET周期的PCOS患者，采用OC+GnRH-a人工周期內膜準備方案較來曲唑刺激周期方案能夠獲得更高的胚胎著床率(P<0.05)，相對較高的臨床妊娠率和活產率(P>0.05)。目前有很多關于FET方案的研究，近期的一項meta分析顯示，自然周期、使用HCG后的自然周期、單純人工周期以及添加GnRH-a的人工周期，這幾種FET方案的臨床妊娠率、持續妊娠率以及活產率之間不存在顯著差異[5]。但是單純針對PCOS患者的相關研究并不多。由于PCOS是一種內分泌紊亂性疾病，其發病機制復雜，對于這一類病人如何選擇更好的內膜準備方法，目前沒有形成統一的觀點。很多研究提出對于正常排卵的女性患者，自然周期比人工周期以及刺激周期獲得更高的種植率、臨床妊娠率和持續妊娠率[6-8]，相對于無正常排卵的人工周期的患者來說，有正常排卵的女性患者，自然周期有更高的著床率和活產率[9]。但是由于大部分PCOS患者存在排卵異常的問題，單純的自然周期方案較難實現，目前普遍采用的方案只有藥物誘導模擬自然周期排卵或者人為添加雌、孕激素，使子宮內膜完成雌激素到孕激素作用轉化的過程，達到最佳的容受狀態。近期有研究提出PCOS患者采用GnRH-a人工周期較單純人工周期FET方案可以獲得更好的妊娠結局[10-11]，但是將GnRH-a人工周期與刺激周期方案進行比較的研究的報道甚少。盡管在IVF新鮮周期中OC使用的意義存在爭議[12]，但目前仍然是PCOS患者常用的藥物，本次研究首次將OC作為研究項之一，加入GnRH-a人工周期方案，與單純來曲唑刺激周期方案進行了對比。

根據本次研究，我們提出人工周期組較刺激周期組能夠獲得更高的胚胎著床率(55.35% vs.40.91%)，這個結果跟近期Aleyasin 等[13]學者的研究結果相似，他們的研究沒有單純納入PCOS患者，但是提出FET周期中GnRH-a人工周期方案較來曲唑加HMG方案能夠顯著提高胚胎種植率，有統計學意義；而且也發現GnRH-a人工周期組活產率相對較高，同樣沒有統計學意義。但是他們的研究認為兩組患者的臨床妊娠率沒有差異，而本次研究結果認為雖然沒有統計學意義，但是人工周期組的臨床妊娠率略高于刺激周期組，對比兩項研究，除了納入患者標準不同外，他們的研究中刺激周期組同時添加了HMG。有研究報道PCOS患者采用HMG誘導排卵的內膜準備方案能夠獲得與單純人工周期相似的妊娠結局[14]，而Tatsumi等[15]的研究提出：FET采用來曲唑誘導排卵比單純人工周期方案能夠獲得更高的臨床妊娠率和活產率。誘導排卵使用的藥物不同，研究的結論也存在差異，因此HMG的添加是否是本次研究與Aleyasin等[13]學者研究結論出現差異的原因有待進一步的考證。

而對于流產率而言，本次研究結果中兩組患者的早期流產率并沒有顯著差異，雖然人工周期組晚期的流產率略高于刺激周期組，但是沒有統計學意義(P>0.05)，Aleyasin等[13]的研究也提出來曲唑加HMG組的流產率略低，同樣沒有統計學意義。有研究提出在固定胚胎質量的情況下，患PCOS并不增加FET的流產率[16]，雖然Tatsumi等[15]的研究認為來曲唑誘導排卵的內膜準備方案能夠獲得更低的流產率，但是他們的研究不僅沒有對患者分組的原因進行規范，也沒有對組間的胚胎質量進行對比，因此結果還是存在一定的誤差。這一結果尚需更多大樣本的數據來證實。

同時本次統計結果發現人工周期組患者移植胚胎的ICSI率顯著高于刺激周期組，FET周期的成功率受到很多因素的影響，在第一屆中華醫學會生殖醫學分會上有學者提出IVF 胚胎的發育潛能較 ICSI 胚胎好，移植 IVF 胚胎和 ICSI、IVF 混合胚胎的著床率和妊娠率顯著高于移植 IVF、 ICSI 均受精中的 ICSI 胚胎和僅 ICSI 受精的胚胎[17]，后期也有相關報道提出同源卵母細胞IVF、ICSI均受精時，ICSI優胚率低于IVF受精的優胚率[18]。由此推論刺激周期組的胚胎潛能要優于人工周期組，同時研究結果也顯示人工周期組的優胚移植率要略低于刺激周期組(52.83% vs. 55.56%，P>0.05)，在一定程度上支持上述觀點。但是本次研究結果卻發現，人工周期組的胚胎著床率要高于刺激周期組，那么發育潛能略差的胚胎卻獲得了更高的著床率，以及相對較高的臨床妊娠率和活產率，可以推論人工周期組患者的子宮內膜容受性要優于刺激周期組。

綜上所述，對于接受FET的PCOS患者，OC+GnRH-a人工周期內膜準備方案較來曲唑刺激周期方案能夠獲得更高的胚胎著床率，支持了GnRH-a降調節改善凍融胚胎移植子宮內膜容受性的相關理論[19]。但是目前尚未找到關于FET前OC預處理后GnRH-a人工周期方案的相關研究，在刺激周期組同時添加OC是否會對結局產生影響，單純的人工周期，OC的使用是否存在一定的意義？由此提出的很多問題尚需更多的大數據的相關研究來進一步證實。