小劑量激素短期治療肺結核持續高熱成功1例臨床分析

宋 越

（吉林省通化市結核病醫院，吉林 通化 134001）

腎上腺皮質激素在結核病的治療中較多。激素治療對以滲出為主的結核病和重癥結核患者發揮著重要作用。可以減輕結核病的炎癥和變態反應，促使癥狀改善，減少后遺癥。但如果使用不當，可能導致病變擴散，病情惡化。因此必須掌握激素在結核病治療中的應用。

1 激素在結核病治療中的作用

1.1 抗感染作用：通過增加血管張力，降低毛細血管通透性，達到抑制病灶區血管擴張作用。減少白細胞滲出和浸潤；臨床使水腫消退，滲出物易吸收，減輕支氣管炎性反應，改善通氣狀況。

1.2 抗毒素作用：激素能緩解抗體對各種內毒素的反應，緩解毒血癥狀。激素對發熱有較好作用，其機制可能是降低體溫中樞對致熱源的反應性，抑制白細胞致熱源的生成和釋放。

1.3 抗過敏抗免疫作用：激素能抑制巨噬細胞、T細胞和B細胞等免疫細胞的功能，減少釋放各種參與炎癥的化學介質。當結核病患者處于高度變態反應狀態時，可造成組織壞死、全身癥狀嚴重，激素能減輕或抑制過劇反應，從而減輕病灶反應和改善全身癥狀。

1.4 抗纖維化作用：激素能減少膠原纖維和細胞間物質的形成，阻礙細胞分裂，抑制纖維母細胞增生，抑制肉芽組織增生、纖維粘連和瘢痕形成，有利于抗結核藥物的滲透。但對已形成的粘連和瘢痕無作用。

1.5 發揮細胞代謝抑制效能：應用激素治療，細胞的新陳代謝降低，吞噬功能也受到抑制，使結核菌易于活動繁殖，而抗結核藥物對正在繁殖的結核菌能發揮最大的殺滅抑制效能。

1.6 補償作用：結核菌可直接感染腎上腺，破壞雙層腎上腺，當腺體破壞超過50%時就能直接抑制腎上腺皮質功能，使腎上腺激素分泌不足而出現臨床癥狀，如乏力、食欲減退、低血壓、低血糖、體溫調節障礙等。使用腎上腺皮質激素可以起到補償作用，改善癥狀。

2 典型病例

本院于2017年2月4日收治1例肺結核患者，男性，25歲，咳嗽4個月，發熱半個月，伴活動后胸悶、氣短、乏力。患者曾于2016年11月30日去沈陽某結核防治所查痰涂片查結核菌4+，給予抗結核藥物治療2個月，詳細用藥如下異煙肼日1次，0.4/次，利福平日1次，0.45/次，乙胺丁醇日1次，0.75/次，吡嗪酰胺3次，0.5/次，用藥至2017年2月4日。患者于2017年1月20日出現高熱（最高體溫39 ℃），患者查體：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音粗糙，右上肺聞及干鳴音，左下肺聞及水泡音。心率100次/分，律齊，心音弱，P2＞A2。2017年1月24日肺CT：右肺上中、左肺上中肺野外帶可見斑片狀、點片狀密度增高影，邊緣不清。雙上肺可見多個環形透光區。見圖1。血常規白細胞10.7×109/L，中性粒細胞91.5%，血紅蛋白98 g/L，紅細胞3.38×1012/L血沉75 mm/h。肝功膽堿酯酶2403 U/L，白蛋白30.2 g/L，總蛋白59.2 g/L。患者入院后給予異煙肼0.4日1次靜點，阿米卡星0.4日1次靜點，利福噴丁0.45/次，周2次口服；乙胺丁醇日1次，0.75/次，吡嗪酰胺3次，0.5/次口服；同時頭孢西丁2.0日2次靜點5 d后，患者仍高熱，改頭孢替唑鈉2.0日2次靜點9 d。復查血常規白細胞13.5×109/L，中性粒細胞91.3%，血紅蛋白100 g/L，紅細胞3.47×1012/L血沉58 mm/h。病情略好轉，但仍持續高熱39 ℃。給予莫西沙星0.4口服日1次后，溫度略下降，但又持續高熱，復查肺CT肺結核病灶吸收不明顯，且局部加重。4月1日復查痰涂片查結核菌1+，血沉36 mm/h較前好轉，暫不考慮耐藥肺結核。繼續原方案抗結核藥物治療，為排除真菌感染引起的高熱，患者于5月去吉林省結核醫院治療。經進一步化驗檢查排除真菌感染，給予莫西沙星0.4日1次靜點，同時依替米星、頭孢西丁抗感染治療10 d，同時地塞米松磷酸鈉5 mg日1次靜點7 d，。同時抗結核藥物把阿米卡星更改為卷曲霉素0.75，日1次靜點。因患者骨關節不適癥狀停用吡嗪酰胺。因患者肝功恢復正常，利福噴丁改為利福平，以上綜合治療1周后，患者體溫退至接近正常，夜間偶有發熱（最高體溫37.8 ℃）。患者繼續以上治療，6月19日回本院繼續治療，體溫正常，再無發熱癥狀。繼續異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇抗結核藥物治療，9月18日復查痰涂片陰性，血沉24 mm/h。患者偶有咳嗽等癥。查體：患者左上肺呼吸音略弱，余肺可聞及散在濕性啰音。2018年2月27日復查血沉4 mm/h，基本無明顯自覺癥狀。見圖2。

圖1 肺結核患者CT檢查結果

圖2 肺結核患者復查肺CT片

3 結 果

本例重癥肺結核患者在強有力的抗結核藥物治療的基礎之上，早期短程應用激素治療肺結核高熱中毒癥狀，起到的良好的療效，無任何激素不良反應。后期病灶預后良好。

4 討 論

發熱是結核病最常見的癥狀，有37%～80%結核患者可有不同程度的發熱[1-2]。一般認為結核性發熱與機體在免疫應答中腫瘤壞死因子過度表達有關，其他炎性細胞因子亦與之有關。結核病患者發熱可有以下特點：①常緩慢起病，無明確發病時間；②長期或較長期午后或傍晚低熱或中等度發熱；③病變急劇進展或全身播散時可呈中等度或馳張性高熱。本例患者就屬于此種情況。體溫在39 ℃以上高熱，多見于急性粟粒性肺結核、浸潤性肺結核病變呈大量干酪壞死、結核性胸膜炎、結核性腦膜炎以及并發感染。在急性粟粒性肺結核、干酪性肺炎有高熱時也可以應用激素改善全身中等癥狀，一般以口服潑尼松，本例患者靜脈滴注效果更佳。激素治療必須在充分有效抗結核藥物保護下早期應用。在抗結核的過程中出現發熱要考慮藥物熱以及是否有藥物過敏出現，需仔細體檢，必要時停藥觀察。合并肺部感染時，應在抗結核藥物治療同時積極抗感染治療。本例患者呈短期停用部分抗結核藥物，排除了藥物熱因素。用小劑量激素治療后，高熱癥狀得到明顯控制。以往工作中經常用小劑量激素治療早期結核性胸膜炎，而很少用于空洞型肺結核。此患者成功應用激素，且未出現任何激素的藥物不良反應，且愈后良好[3]。

應該強調指出，并不是所有的結核病都可以使用激素。腎上腺皮質激素在結核病治療中的應用原則是可逆性病變較多、變態反應和中毒癥狀較為明顯者，在使用有效抗結核藥物的前提下輔助使用激素[4]。如果使用不當，可能導致病變擴散、病情惡化。因此，必須嚴格掌握適應證：①血行播散性肺結核和干酪性肺炎；②結核性腦膜炎；③結核性漿膜炎；在結核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多發漿膜炎患者伴有高熱等嚴重中毒癥狀或大量漿膜腔積液時，在化療、抽液的同時使用激素治療；④肺結核頑固性咯血；⑤肺結核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病；⑥肺結核引起嚴重過敏反應時；⑦眼、腎、喉結核；⑧結核病變態反應變現。激素治療的禁忌證：①耐多藥結核病：凡是已知耐藥結核病的患者，一般情況下應禁忌用激素治療，因為激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制，可增加病灶的擴散，使病情惡化。②結核病合并HIV/AIDS或TB/HIV雙重感染者：本身免疫功能嚴重破壞，如再使用激素，會使患者的免疫功能受到更加嚴重的抑制，加速病情的惡化；③肺結核并發糖尿病；④妊娠合并肺結核；⑤肺結核并發嚴重高血壓；⑥結核病并發活動性消化道潰瘍；⑦結核性腹膜炎屬于干酪性、粘連性或合并腸結核時；⑧骨質疏松癥、肌萎縮；⑨存在嚴重精神病。

綜上所述，激素在使用適應證滿足，沒有禁忌證的情況下，激素小劑量短期用于重癥高熱肺結核患者，如在全面抗結核藥物治療的同時，會收到良好的療效，減輕患者痛苦的同時，加快了肺結核病灶的吸收。