強化降糖對糖尿病腎病進程影響的Meta分析

何 琪,鄧 波,盛 霞,朱 艷,寧紅紅,秦淑蘭

(1.南昌大學第三附屬醫院內分泌科,南昌330008；2.九江學院附屬醫院內分泌科,江西 九江332000)

據國際糖尿病聯合聯盟(IDF)預估,到2013年止,將有超過8.3%的20～79歲的成年人患有糖尿病[1]。然而,糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥之一,也是導致終末期腎病首位原因,其預后差、病死率高,給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[2-3]。有研究[3-4]顯示,強化血糖控制可以減少糖尿病患者微量蛋白尿及大量蛋白尿。有研究[5-7]顯示,強化降糖會增加心血管事件以及低血糖的頻繁發生繼而引起病死率的升高。因此,本研究采用Meta分析的方法觀察強化降糖治療對糖尿病腎病進程的影響,以期為糖尿病腎病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索 MEDLINE(PUBMEDS)、EMBASE、Cochrane、CNKI、萬方、維普數據庫中關于強化降糖治療對糖尿病腎病進程的影響的相關文獻。檢索時間從建庫至2017年6月。中文檢索詞：強化血糖控制、糖尿病腎病、對照研究。英文檢索詞：intensive gl ucose contr ol or gl yce mic contr ol、diabetes nephropathy or renal disease or kidney disease、rando mized contr olled trial or contr olled clinical trial or rando mized rando mly or trial。

1.2 文獻入選標準

1)原始資料為已公開發表的文獻或會議論文；2)原始文獻類型為前瞻性隨機對照研究；3)所有入選研究對象均為依據臨床及實驗室檢查,明確診斷為糖尿病；4)隨機對照臨床試驗的治療組及對照組分別給予強化降糖治療或常規降糖治療；5)隨訪時間至少為2年。

1.3 文獻排除標準

1)入選研究為非隨機對照研究；2)入選研究對象治療前后接受過不同的其他治療方式,且這種治療方式可導致不同的預后；3)原始文獻中隨訪截尾時計數資料不明確。

1.4 資料的提取與質量評價

由2名研究者獨立檢索和評價相關文獻,決定研究是否被納入。對于有爭議的問題,通過共同討論或者與第3位研究者商討決定。提取的資料包括研究名稱、發表年份、樣本量、入組病人的性別和年齡、微量蛋白尿發生率、大量蛋白尿發生率、進行性腎功能減退發生率、腎衰竭發生率,優勢比(OR)值和95%可信區間(CI)等。按照Jadad量表的質量標準,從隨機分組序列的產生方法、雙盲法、退出與失訪3方面進行評分,1～2分為低質量,3～5分為高質量。

1.5 統計學方法

采用Rev Man4.2統計軟件進行Meta分析。通過合并的OR及95%CI評估強化降糖治療對糖尿病腎病進程的影響。使用I2評價合并研究的異質性。當I2＞50%時,采用隨機效應模型；當I2＜50%時,采用固定效應模型。

2 結果

2.1 入選研究的一般資料

按照入選及排除標準逐一篩選,共入選6篇文獻,共計33 964例病人進入Meta分析,其中強化降糖組17 639例,常規降糖組16 325例。隨訪時間2～10年。各納入研究的一般資料見表1。

表1 各納入研究的一般資料

2.2 納入研究的Meta分析結果

2.2.1 2組治療后微量蛋白尿發生率的比較

6篇文獻均對治療后微量蛋白尿發生情況進行了研究。異質性檢驗結果為I2＝90%,采用隨機效應模型。結果顯示,與常規降糖組比較,強化降糖組治療后微量蛋白尿發生率顯著降低(合并OR＝0.82,95%CI 0.73～0.92,P＝0.000 9)。見圖1。

圖1 2組治療后微量蛋白尿發生率的比較森林圖

2.2.2 2組治療后大量蛋白尿發生率的比較

6篇文獻中的5篇文獻對治療后大量蛋白尿發生情況進行了研究。異質性檢驗結果為I2＝93%,采用隨機效應模型。結果顯示,與常規降糖組比較,強化降糖組治療后大量蛋白尿發生率顯著降低(合并OR＝0.70,95%CI 0.64～0.77,P＜0.000 01)。見圖2。

圖2 2組治療后大量蛋白尿發生率的比較森林圖

2.2.3 2組治療后進行性腎功能下降發生率的比較

6篇文獻中的5篇文獻對治療后進行性腎功能下降發生情況進行了研究。異質性檢驗結果為I2＝41%,采用固定效應模型。結果顯示,2組治療后進行性腎功能下降發生率比較差異無統計學意義(合并OR＝0.79,95%CI 0.60～1.05,P＝0.11)。見圖3。

圖3 2組治療后進行性腎功能下降發生率的比較森林圖

2.2.4 2組治療后慢性腎衰竭發生率的比較

6篇文獻中的3篇文獻對治療后慢性腎衰竭發生情況進行了研究。異質性檢驗結果為I2＝47%,采用固定效應模型。結果顯示,2組治療后慢性腎衰竭發生率比較差異無統計學意義(合并OR＝ 0.88,95%CI 0.61～1.25,P＝0.46)。見圖4。

圖4 2組治療后慢性腎衰竭發生率的比較森林圖

3 討論

糖尿病腎病是由糖尿病引起的、以腎小球硬化為特征的一種腎臟疾病。近年來,國內外研究者對糖尿病腎病的診治及發病機制進行了廣泛而深入的研究,發現了強化降糖能顯著延緩糖尿病病人微血管并發癥的進程[14-18]。

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發現,對于糖尿病病人,糖化血紅蛋白每下降1%,微血管并發癥發生率下降37%,繼而使心肌梗死的發生率下降14%[10]。美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南[3]指出,糖化血紅蛋白控制在7%,可以延緩糖尿病微血管并發癥的進程,包括慢性腎臟疾病。有學者[10,17-18]指出,強化降糖可以減慢腎小球濾過率的下降以及延緩終末期腎病的發生。然而,有學者[5-7]指出,強化降糖治療會導致低血糖發生率升高,繼而增加心血管事件及死亡的發生風險。

Meta分析是一種新的文獻綜述分析方法,能系統、客觀地對多個研究結果進行綜合評價和定量分析,從而提高了檢驗統計效能。因此,本研究采用Meta分析的方法觀察強化降糖治療對糖尿病腎病進程的影響。本研究發現,強化降糖治療會減少糖尿病病人微量蛋白尿(合并OR＝0.82,95%CI 0.73～0.92,P＝0.000 9)及大量蛋白尿(合并OR＝0.70,95%CI 0.64～0.77,P＜0.000 01)的發生,其機制可能與以下原因有關：糖尿病慢性并發癥主要機制之一是氧化應激[19]。對于2型糖尿病病人來說,胰島素抵抗與胰島β細胞功能下降為其主要病理生理機制。隨著時間的推移,大多數病人因為血糖控制欠佳等原因引起胰島β細胞凋亡,促使血糖升高[20-21]。糖尿病病人如果嚴格控制血糖,可以減輕其氧化應激、胰島素抵抗以及恢復胰腺β細胞功能[22],從而延緩糖尿病腎病等慢性微血管并發癥的發生。

本研究發現,強化降糖在糖尿病腎病病人進行性腎功能下降(合并OR＝0.79,95%CI 0.60～1.05,P＝0.11)及慢性腎衰竭(合并OR＝0.88,95%CI 0.61～1.25,P＝0.46)發生率方面,2組比較差異無統計學意義,其機制可能與以下原因有關：1)強化降糖治療可以減少糖尿病患者微血管并發癥的發生,但是對于大血管并發癥沒有明顯影響[8,23]。2)有研究[24-25]指出,對于微血管并發癥來說,強化血壓控制比強化血糖控制影響更大。3)所有強化降糖的治療方案都會增加低血糖的發生風險[9,11]。

綜上所述,強化降糖治療能顯著減少糖尿病病人微量蛋白尿及大量蛋白尿的產生。但是,在進行性腎功能下降及慢性腎衰竭方面的發生上差異無統計學意義。因此,在今后的臨床工作中,為病人選擇降糖治療方案時應遵循個體化及綜合性治療原則,避免低血糖的發生,同時兼顧血壓及血脂的控制。