兩種護理模式對甲狀腺功能減退癥病人干預效果的Meta分析

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甲狀腺功能減退癥是由甲狀腺破壞性損害、甲狀腺素合成障礙、先天性因素、垂體性因素、下丘腦性因素、消耗性因素等引起的甲狀腺激素缺乏，相關生理效應不足，全身多系統代謝減低綜合征[1]，臨床表現主要為記憶力變差、反應力變緩、嗜睡、面部表情淡漠、全身乏力、手足腫脹感、多發關節疼痛、排便困難等多系統癥狀，嚴重影響病人學習、工作和生活質量[2]。患有甲狀腺功能減退癥的病人受自身病情及外界生活壓力等因素影響，容易產生緊張、焦慮心理[3-5]，如未給予及時糾正，則可進一步發展為抑郁等心理障礙，給疾病治療、康復帶來困難。正確的護理干預可輔助提高甲狀腺功能減退癥治療效果，其中觀察病人基礎生命體征及病情變化，正確執行醫囑，給予病人及家屬疾病知識宣教，保持病房舒適、整潔，病人病情變化時及時通知醫生是當前甲狀腺功能減退癥的主要常規護理措施；在執行常規護理基礎上對病人進行全方位心理疏導，向病人及家屬介紹科室病房條件以幫助其更好地適應住院環境，認真聽取病人及家屬傾訴，耐心向病人講解本病容易出現的異常癥狀，對于病人異常癥狀制訂針對性護理措施，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，為病人制訂合理作息時間及飲食計劃，鼓勵病人規律服藥、堅持服藥是病人綜合護理的主要內容。本研究利用Meta分析方法對綜合護理模式和常規護理模式下甲狀腺功能減退癥病人的焦慮、依從率、病情好轉率、甲狀腺相關激素水平進行比較，以期為制訂高效、經濟、實用的甲狀腺功能減退癥護理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 研究類型

國內外公開發表的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

甲狀腺功能減退癥病人。

1.1.3 干預措施

兩組分別采取綜合護理模式和常規護理模式。

1.1.4 結局指標

病人焦慮、依從率、病情好轉率、甲狀腺相關激素水平。其中焦慮評價方式包括焦慮自評量表(SAS)評分、漢密頓焦慮量表(HAMA)評分等；甲狀腺相關激素水平包括促甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平等。

1.1.5 排除標準

①非中文、英文文獻；②分析所需數據缺失；③未將綜合護理模式與常規護理模式對比研究；④干預前綜合護理組與常規護理組病人焦慮、依從率、病情好轉率、甲狀腺相關激素水平差別有統計學意義；⑤病人不需口服左甲狀腺素片治療。

1.2 檢索策略

以“comprehensive nursing、routine nursing、hypothyroidism、randomized controlled trial”為英文檢索詞，以“綜合護理、常規護理、甲狀腺功能減退、隨機對照試驗”為中文檢索詞，在PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Ovid、谷歌學術、中國知網、萬方數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺檢索綜合護理模式和常規護理模式在甲狀腺功能減退癥病人中應用效果對比研究的文獻，檢索日期為建庫至2017年11月。

1.3 文獻篩選和資料提取

排除重復文獻后，由2名評審員獨立閱讀文獻標題和摘要，排除不符合納入標準的文獻；閱讀全文，進一步排除不符合要求文獻。意見不一致時討論解決。提取文獻資料，包括第一作者、出版年份、出版地區、樣本量、研究對象年齡、結局指標等。如有交叉研究，數據應從該研究第一階段結果中提取，以防出現偏倚。

1.4 質量評價

根據Cochrane體系評估手冊5.0版引薦的臨床試驗質量評價方法從以下6方面進行評價：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③研究參與者盲法、結果評估者盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結 果；⑥其他偏倚來源[6]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.0進行Meta分析。連續性數據采用加權均方差(weighted mean difference，WMD)表示，二分類數據采用比值比(odds ratio，OR)表示，區間估計采用95%可信區間(CI)。采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2確定研究間異質性，當P>0.10，I2<50%時，認為研究間異質性可以接受，選擇固定效應模型估計合并效應量，當P≤0.10，I2≥50% 時，認為研究間異質性較大，選用隨機效應模型合并效應量。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機檢索數據庫，初檢文獻261篇，剔除重復文獻56篇，進一步閱讀題目和摘要，剔除不相關文獻、非臨床研究180篇，閱讀全文，剔除不符合納入標準文獻13篇，最終納入文獻12篇[7-18]，且全部為中文文獻 。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量評價(見表2)

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 SAS評分

8項研究[7,10-12,14-15,17-18]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后SAS評分狀況，各研究間統計學異質性較大(P<0.000 01，I2=88%)，選取隨機效應模型進行數據處理，Meta分析結果顯示：接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人SAS評分低于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義[MD=-13.21，95%CI(-15.89,-10.53),P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 兩組病人SAS評分比較森林圖

2.3.2 HAMA評分

2項研究[9,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后HAMA評分狀況，各研究間統計學異質性較大(P<0.000 01，I2=95%)，故不進行合并，分別對2項研究進行分析，結果顯示：2項研究接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人HAMA評分均低于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.3 治療依從率

4項研究[7,11,14,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后治療依從率狀況，各研究間統計學異質性(P=0.74，I2=0%)，選取固定效應模型進行數據處理，Meta分析結果顯示：接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人治療依從率高于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義[OR=4.55，95%CI(2.43,8.52),P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組病人治療依從率比較森林圖

2.3.4 病情好轉率

4項研究[7-9,13]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后病情好轉率狀況，各研究間統計學異質性(P=0.97，I2=0%)，選取固定效應模型進行數據處理，Meta分析結果顯示：接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人病情好轉率高于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義[OR=10.97，95%CI(3.52,34.16),P<0.000 1]，詳見圖4。

圖4 兩組病人病情好轉率比較森林圖

2.3.5 TSH

2項研究[11,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后TSH水平，各研究間統計學異質性(P=0.92，I2=0%)，選取固定效應模型進行數據處理，Meta分析結果顯示：接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人TSH水平低于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義[MD=-10.33，95%CI(-10.62,-10.03),P<0.000 01]，詳見圖5。

圖5 兩組病人TSH水平比較森林圖

2.3.6 FT3

2項研究[11,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后FT3水平，各研究間統計學異質性(P=0.95，I2=0%)，選取固定效應模型進行數據處理，Meta分析結果顯示：接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人FT3水平高于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義[MD=3.19，95%CI(3.01,3.36),P<0.000 01]，詳見圖6。

圖6 兩組病人FT3水平比較森林圖

2.3.7 FT4

2項研究[11,16]比較了甲狀腺功能減退病人綜合護理模式和常規護理模式干預后FT4水平，各研究間統計學異質性(P=0.95，I2=0%)，選取固定效應模型進行數據處理，Meta分析結果顯示：接受綜合護理模式的甲狀腺功能減退病人FT4水平高于接受常規護理模式病人，差異有統計學意義[MD=5.61，95%CI(4.98,6.25),P<0.000 01]，詳見圖7。

圖7 兩組病人FT4水平比較森林圖

3 討論

甲狀腺功能減退癥是一種累積全身多系統的疾病，病人容易出現皮膚姜黃、干燥、粗糙，顏面水腫，眼瞼水腫及其他系統異常癥狀，實驗室檢查結果可表現為血清TSH、血清總甲狀腺素(TT4)、FT4升高，貧血、血清總膽固醇(TC)、催乳素(PRL)升高，蝶鞍增大等[19]。病人往往存在焦慮、治療依從性差等現象。目前甲狀腺功能減退癥的治療目標為：病人臨床癥狀和體征消失，甲狀腺相關激素維持在正常范圍。綜合護理模式是根據疾病本身特點及病人心理、精神、生活需求為病人提供全面、優質、個性化護理服務[20]，是以病人為中心護理理念的體現，它通過對病人加強健康宣教,以積極心態影響病人,以良好服務、精湛技術解除病人身心痛苦,達到樹立病人自信心、改善病人不良情緒、減少焦慮等危險因素、增加病人治療依存性、提高病人病情好轉率、恢復病人FT3、FT4、TSH 水平的目的。本研究通過系統評價方法對綜合護理模式和常規護理模式下甲狀腺功能減退癥病人焦慮、治療依從率、病情好轉率、甲狀腺相關激素水平狀況進行研究，結果顯示：綜合護理模式下病人焦慮評分低于常規護理模式病人，病人治療依從率、病情好轉率高于常規護理模式病人，TSH、FT3、FT4水平恢復效果優于常規護理模式病人，差異有統計學意義(P<0.05)。

4 局限性

本研究僅檢索了8個數據庫的中英文文獻，可能存在檢索偏倚；納入研究數量較少，今后仍需更大規模研究對結果進行驗證支持。