深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院傷口護(hù)理護(hù)士傷口換藥知識(shí)掌握情況及培訓(xùn)需求調(diào)查分析

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傷口換藥是專科性較強(qiáng)的護(hù)理操作，目的是使護(hù)理人員了解病人傷口情況，及時(shí)清除傷口周圍壞死組織及其分泌物，為創(chuàng)面提供相對(duì)無菌環(huán)境，防止傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代傷口護(hù)理理論、傷口敷料、傷口護(hù)理實(shí)踐方法不斷變化與發(fā)展，但實(shí)踐工作中臨床護(hù)士相關(guān)知識(shí)及傷口治療理念未能及時(shí)更新，其傷口護(hù)理理論認(rèn)識(shí)誤區(qū)未能得到及時(shí)糾正[1]。本研究對(duì)深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院護(hù)士傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2015年12月—2016年1月，便利抽取深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院從事傷口護(hù)理的52名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在深圳市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院從事傷口護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士；②自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與問卷編寫研究的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]并結(jié)合專家指導(dǎo)意見，自行設(shè)計(jì)護(hù)士傷口換藥相關(guān)知識(shí)掌握情況及培訓(xùn)需求調(diào)查問卷，問卷分為4部分：①護(hù)士一般資料，包括性別、年齡、工齡、醫(yī)院級(jí)別、所在科室、學(xué)歷、職稱、工作年限、換藥年限、培訓(xùn)情況等；②護(hù)士傷口換藥情況，包括護(hù)士傷口換藥基本情況(常接觸傷口類型、常用傷口清洗液及傷口清創(chuàng)方法)、傷口情況變化時(shí)護(hù)士應(yīng)對(duì)情況；③護(hù)士傷口換藥相關(guān)知識(shí)掌握情況，包括護(hù)士傷口評(píng)估及健康教育知識(shí)掌握情況(傷口局部評(píng)估知識(shí)掌握情況、病人全身情況評(píng)估知識(shí)掌握情況、病人健康教育知識(shí)掌握情況)、不同類別傷口處理知識(shí)培訓(xùn)狀況(局部感染時(shí)的傷口處理、有竇道或潛行時(shí)的傷口處理)；④護(hù)士傷口換藥培訓(xùn)需求。其中，護(hù)士傷口換藥情況、不同類別傷口處理知識(shí)培訓(xùn)狀況為多選題。護(hù)士傷口評(píng)估及健康教育知識(shí)掌握情況采用賦分方法，選對(duì)得1分，選錯(cuò)不得分，分值越高，說明護(hù)士傷口評(píng)估知識(shí)或健康教育知識(shí)掌握程度越高。經(jīng)檢驗(yàn)，該調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，信效度較高。

1.3 調(diào)查方法

研究者在護(hù)理學(xué)會(huì)議上統(tǒng)一發(fā)放問卷，被調(diào)查對(duì)象以不記名方式填寫。此次調(diào)查共發(fā)放問卷60份，實(shí)際回收問卷55份，剔除不合格問卷3份，實(shí)際回收有效問卷52份，有效回收率為86.67%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料

52名護(hù)士年齡23歲～51歲(36.58歲±6.76歲)，工齡1年～31年(16.04年±7.19年)。詳見表1。

表1 護(hù)士一般資料(n=52)

2.2 護(hù)士傷口換藥情況

2.2.1 護(hù)士傷口換藥基本情況(見表2)

表2 護(hù)士傷口換藥基本情況(n=52)

2.2.2 傷口情況變化時(shí)護(hù)士應(yīng)對(duì)情況(見表3)

表3 傷口情況變化時(shí)護(hù)士應(yīng)對(duì)情況(n=52)

2.3 護(hù)士傷口換藥相關(guān)知識(shí)掌握情況

2.3.1 護(hù)士傷口評(píng)估及健康教育知識(shí)掌握情況(見表4～表6)

2.3.2 不同類別傷口處理知識(shí)培訓(xùn)狀況(見表7)

2.4 護(hù)士傷口換藥培訓(xùn)需求

調(diào)查結(jié)果顯示：所有護(hù)士均認(rèn)為從事傷口換藥需經(jīng)過專業(yè)、系統(tǒng)的傷口護(hù)理培訓(xùn)，其希望得到培訓(xùn)的內(nèi)容主要為基礎(chǔ)理論知識(shí)，如原發(fā)疾病知識(shí)、病理、生理及解剖知識(shí)等；傷口換藥專科知識(shí)，如傷口評(píng)估、傷口愈合過程、影響傷口愈合的因素、新型敷料的應(yīng)用及對(duì)病人的健康宣教等知識(shí)；傷口換藥專科操作技能，如各種傷口的清創(chuàng)、換藥，傷口負(fù)壓治療，無菌技術(shù)等。其中，排序前7位的培訓(xùn)內(nèi)容分別為各種傷口的清創(chuàng)、換藥(52名，占100.00%)、傷口評(píng)估(51名，占98.08%)、影響傷口愈合因素(51名，占98.08%)、傷口愈合過程(50名，占96.15%)、新型敷料的應(yīng)用(50名，占96.15%)、外科基礎(chǔ)理論知識(shí)(6名，占11.54%)、無菌技術(shù)(3名，占5.77%)。

表4 護(hù)士傷口局部評(píng)估知識(shí)掌握情況

表5 護(hù)士病人全身情況評(píng)估知識(shí)掌握情況

表6 護(hù)士病人健康教育知識(shí)掌握情況

3 討論

3.1 護(hù)士傷口換藥情況分析

流行病學(xué)研究表明：歐美國(guó)家導(dǎo)致創(chuàng)面形成的主要因素已不再是外傷性因素，而是由各種慢性疾病和老年性疾病產(chǎn)生的并發(fā)癥，如糖尿病足、下肢靜脈曲張導(dǎo)致的潰瘍和壓瘡等[4]。我國(guó)隨著人口老齡化趨勢(shì)加強(qiáng)，下肢靜脈潰瘍、糖尿病足、壓瘡等慢性難愈傷口發(fā)生率逐漸增多[5-7]。調(diào)查結(jié)果顯示：深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院護(hù)士常接觸傷口除手術(shù)后傷口(占90.38%)、急性外傷(占88.46%)外，均為慢性難愈傷口，如壓瘡(占59.62%)、糖尿病足(占50.00%)、靜脈性潰瘍(占42.31%)、腫瘤所致傷口(占32.69%)等，且隨著傷口專科會(huì)診制度不斷完善，請(qǐng)專科護(hù)士會(huì)診成為護(hù)士應(yīng)對(duì)病人傷口情況變化的重要方式(占75.00%)，提示醫(yī)院在制訂培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士急慢性傷口護(hù)理培訓(xùn)，注重專科人才培養(yǎng)，充分發(fā)揮傷口專科護(hù)士的專業(yè)價(jià)值[8]。

傷口清洗是清創(chuàng)的首要步驟，有效的創(chuàng)口清洗可清除壞死組織，減少創(chuàng)面貯菌量和滲液量，為傷口愈合創(chuàng)造有利環(huán)境。研究表明：聚烯酮碘、過氧化氫溶液等表面消毒劑對(duì)細(xì)胞有一定毒性，而生理鹽水對(duì)傷口刺激性較小,并發(fā)癥發(fā)生較少，炎癥反應(yīng)不明顯，在減少傷口細(xì)菌、宏觀和微觀顆粒污染，降低傷口感染方面存在有效性[9]。當(dāng)生理鹽水加溫至37 ℃后，由于接近酶的最適溫度，可有效發(fā)揮酶的活性作用，促進(jìn)細(xì)菌分解，促使壞死物質(zhì)脫落，縮短3.5 d的創(chuàng)面愈合時(shí)間[10-11]。本調(diào)查中，深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院護(hù)士最常用的傷口清洗液為生理鹽水(占94.23%)，其次為碘伏(占90.38%)及過氧化氫溶液(占80.77%)，可能是由于碘伏雖殺菌作用迅速、對(duì)皮膚和黏膜無刺激，但其發(fā)揮作用的同時(shí)會(huì)使體外培養(yǎng)的人皮膚成纖維細(xì)胞產(chǎn)生不良反應(yīng)，使宿主免疫細(xì)胞受損，導(dǎo)致人體抵抗力下降，增加病人傷口感染發(fā)生率，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。而過氧化氫則可引起細(xì)胞凋亡。

表7 不同類別傷口處理知識(shí)培訓(xùn)狀況(n=52) 例(%)

就傷口清創(chuàng)方法而言，區(qū)級(jí)醫(yī)院仍以手術(shù)刀、剪刀機(jī)械清創(chuàng)為主，該方法具有簡(jiǎn)單、快速等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)增加病人痛苦；而自溶性清創(chuàng)一般耐受性較好，其提供的濕性愈合環(huán)境能加快傷口愈合[12]、有效提高傷口治愈率，縮短病人治療時(shí)間，減少傷口換藥次數(shù)[13]。隨著1962年英國(guó)學(xué)者Winter濕性愈合理論的提出，根據(jù)傷口情況選擇合適的濕性愈合敷料進(jìn)行傷口清創(chuàng)成為傷口清創(chuàng)新趨勢(shì)。

3.2 護(hù)士傷口換藥相關(guān)知識(shí)掌握情況分析

準(zhǔn)確的傷口評(píng)估在判斷病人傷口情況、選擇有效治療方法及敷料、促進(jìn)傷口愈合中起著至關(guān)重要的作用。調(diào)查結(jié)果顯示：接受過規(guī)范培訓(xùn)、本科學(xué)歷護(hù)士傷口局部評(píng)估知識(shí)掌握程度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與於紅菊[14]研究結(jié)果相似。一方面可能是由于本科學(xué)歷護(hù)士本身學(xué)習(xí)意識(shí)及學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，可通過自主學(xué)習(xí)獲取更多專業(yè)知識(shí)、技能；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者較重視本科學(xué)歷護(hù)士培養(yǎng)，為本科護(hù)士創(chuàng)造的傷口護(hù)理培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多，為提高護(hù)士傷口護(hù)理認(rèn)知提供了直接而有效的途徑[15]。此外，本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)：不同醫(yī)院級(jí)別、所在科室、職稱及從事?lián)Q藥工作年限的護(hù)士傷口評(píng)估及健康教育知識(shí)掌握情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與於紅菊[14]研究結(jié)果中“中級(jí)職稱護(hù)士傷口相關(guān)知識(shí)掌握情況好于初級(jí)職稱護(hù)士”不一致，可能受調(diào)查樣本量過少影響。

在局部感染傷口處理過程中，為減少傷口愈合延遲現(xiàn)象發(fā)生，專業(yè)知識(shí)較強(qiáng)的傷口護(hù)理護(hù)士原則上不會(huì)使用碘伏消毒或消毒溶液輔料外敷，部分情況下受臨床抗菌輔料及溫和傷口清洗液缺乏、大量生理鹽水沖洗條件不具備等因素影響，傷口護(hù)理護(hù)士可能使用碘伏消毒或消毒溶液輔料外敷作為權(quán)益替代方法以解決部分特殊病例的傷口感染問題[16]。表7結(jié)果顯示：護(hù)士接受專業(yè)培訓(xùn)狀況不同，處理局部感染傷口時(shí)碘伏消毒和消毒溶液敷料外敷選擇情況不同，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007，P=0.002)，說明培訓(xùn)情況對(duì)護(hù)士正確選擇傷口處理方法有一定影響，但總體而言護(hù)士對(duì)傷口正確處理現(xiàn)狀存在不足，可能與護(hù)士專科培訓(xùn)力度不足或護(hù)士專業(yè)知識(shí)在實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化力度不夠有關(guān)，提示區(qū)級(jí)醫(yī)院需加大護(hù)士教育培訓(xùn)力度，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力。

3.3 護(hù)士傷口換藥培訓(xùn)需求分析

調(diào)查結(jié)果顯示：深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院傷口護(hù)理護(hù)士專科知識(shí)和專科操作技能培訓(xùn)需求程度較高，主要體現(xiàn)在各種傷口的清創(chuàng)和換藥、傷口評(píng)估、影響傷口愈合的因素、傷口愈合過程及新型敷料的應(yīng)用等方面。Claudia等[17]研究指出：護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備是提高臨床護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的起點(diǎn)。因此，加強(qiáng)護(hù)士傷口護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)提高傷口護(hù)理質(zhì)量意義重大；同時(shí)護(hù)理作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，其服務(wù)質(zhì)量的提高離不開臨床工作，護(hù)士需在理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，重視臨床工作科學(xué)性，以達(dá)到理論與實(shí)踐有效結(jié)合。

4 小結(jié)

研究者通過對(duì)深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院從事傷口護(hù)理工作護(hù)士的傷口換藥相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士對(duì)傷口換藥相關(guān)知識(shí)掌握不全面，接受過規(guī)范化培訓(xùn)的本科護(hù)士傷口局部評(píng)估知識(shí)掌握較好，提示需加強(qiáng)護(hù)士傷口換藥規(guī)范化培訓(xùn)，制訂以臨床需求為導(dǎo)向的綜合性培訓(xùn)方案，提高不同護(hù)齡、不同職稱護(hù)士專科理論知識(shí)和實(shí)踐技能。本調(diào)查不足之處在于，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，僅對(duì)深圳市區(qū)級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，一定程度上影響了研究結(jié)果的延展性。在今后研究中可進(jìn)一步完善調(diào)查問卷，將樣本擴(kuò)大至不同地區(qū)、多所醫(yī)院從事傷口換藥的護(hù)理人員，以期得到更具代表性的調(diào)查結(jié)果。