營養教育在全膝關節置換病人中的應用

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加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥醫生Kehlet在2001年提出，目的是通過采用一系列有循證醫學證據的圍術期處理的優化措施，減少病人手術應激和并發癥發生[1]。與傳統外科治療相比，ERAS可有效減少病人手術時間，降低病人醫療費用，目前已成功應用于腹部外科及骨科手術病人圍術期管理[2-7]。全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA) 是治療終末期或嚴重膝關節炎的成熟手術[8], 其通過人工膝關節假體取代因嚴重損壞而不能行使正常功能的膝關節表面，以期達到消除疼痛、矯正畸形、恢復關節穩定性和活動度的目的[9]。以往，骨關節置換病人進食時間較晚，能量攝入受限[10]，營養狀態較差，容易導致并發癥發生率增加，醫療費用增多及住院時間延長[11]，而對病人進行合理的營養支持能夠改善病人營養狀況，降低炎癥反應及并發癥發生，促進病人康復[12]。本研究依據ERAS理念制訂營養教育方案，對全膝關節置換病人實施營養教育，探討其應用效果，旨在為今后膝關節置換病人的圍術期營養管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2017年12月寧夏某三級甲等醫院關節外科病區收治的單側全膝關節置換病人160例，其中，男64例,女96例,年齡52歲～84歲(67.2歲±5.9歲)。納入標準:①確診為膝關節骨關節炎；②經保守治療無效，擇期初次行單側全膝關節置換術；③術前無須補液治療；④手術時間≤4 h；⑤無認知、聽力、語言表達障礙,能夠正常交流；⑥自愿參加本研究。排除標準:①存在急性感染性關節疾病或急性嚴重損傷；②存在未能控制的高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病；③存在肝腎功能嚴重異常、低蛋白血癥、嚴重感染、慢性消耗性疾病或精神障礙；④存在腹部大手術史；⑤對加速康復方案有禁忌。

1.2 干預方法

①由一名責任護士于研究對象入院6 h內進行營養知信行調查，另一名責任護士在病人住院期間依據ERAS中營養管理理念[13]，制訂營養教育方案；根據營養知識健康教育手冊，為病人制訂每日營養標準，即每日每例病人至少進食蛋白質80 g,糖類400 g～500 g。要求病人進食蛋白質主要來源于豆制品、魚、肉、雞蛋等。護士需每日記錄病人飲食時間、種類、進食蛋白質數量。②針對病人及家屬每周開展兩次營養知識講座，講座內容包括住院病人膳食類型、膳食應用原則和常見膳食種類。③根據病人病情，每日給予病人針對性飲食指導、必要時調整飲食方案。④術后第5天再次對病人進行營養知信行問卷調查。

1.3 質量控制

統一培訓調查員，同一病人的2次營養知信行調查由同一調查員完成，數據專人錄入。

1.4 評價工具

營養知信行調查問卷。該問卷共涉及營養知識、營養態度、營養行為3個維度，其中營養知識維度包含10個條目，回答正確計1分，回答錯誤或不確定計0分，總分為0分～10分，得分越高表明營養知識知曉程度越高；營養態度維度包含5個條目，非常不同意計0分，不同意計1分，不確定計2分，同意計3分，非常同意計4分，總分為0分～20分，得分越高表明營養態度越好；營養行為維度包含3個條目，回答從不計0分，很少計1分，有時計2分，經常計3分，總是計4分，總分為0分～12分，得分越高表明營養行為越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 營養教育前后病人營養知信行比較(見表1)

表1 營養教育前后病人營養知信行比較 分

2.2 營養教育前后病人營養知信行調查結果人數變化主要條目(見表2)

表2 營養教育前后病人營養知信行調查結果人數變化主要條目 例(%)

3 討論

髖、膝人工關節置換，復雜骨損傷重建與修復等骨科大手術病人常伴有營養不良及營養風險現象，不僅損害機體組織，加重病情發展，而且會增加手術風險和并發癥發生率[14]。營養風險的預防與控制是骨科圍術期護理關注的重要問題。世界衛生組織(WHO)將營養管理定義為：通過改變人們的飲食而達到改善營養狀況目的的一種有計劃的活動[15]。作為反映營養宣教效果的指標[16]，營養知信行調查可為改善病人營養狀況提供基礎性資料。本研究結果表明：對全膝關節置換病人進行圍術期營養宣教，可提高病人營養知識知曉率，改善病人營養態度，健康教育前后比較，差異有統計學意義(P<0.01)。營養行為調查結果顯示：營養宣教后病人營養行為得到改善，尤其是飲食規律性提高(P<0.01)，但飲食種類和數量變化較小，術后當天及術后第1天，病人伴有不同程度食欲下降或惡心嘔吐等，85.63%的病人進食種類以米粥、稀面條、饅頭和少許青菜為主，幾乎沒有蛋白質攝入，無法滿足病人術后營養需求，提示，醫護人員要加強對病人營養行為的落實。醫生或護士是住院病人獲得營養知識的重要途徑之一[17]，隨著醫護人員專業知識不斷加強與更新，住院期間對病人的營養宣教內容逐漸完善，但其對病人營養行為的落實情況管理效果欠佳，有待進一步加強，如在營養管理上采用多學科合作方式，通過為關節置換術后病人提供特制開胃湯,術后2 h提供溫開水沖服的營養制劑，術日睡前加餐等，以期進一步加大臨床營養管理效果，提高病人管理科學性。