三級醫院分級診療策略研究

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建立分級診療制度是目前我國醫改工作的重要內容，該制度的建立及完善有利于優化醫療衛生資源配置，構建協同整合的醫療衛生服務體系，從而形成合理的就醫格局，控制過高醫藥費用，營造和諧醫患關系，被認為是從根本上破解“看病難、看病貴”問題的重大戰略舉措[1-2]。2015年9月11日，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發[2015]70號)對分級診療制度的重要意義、總體要求明確闡述，并將完善醫療資源合理配置機制、建立基層簽約服務制度、推進醫保支付制度改革、健全醫療服務價格形成機制、建立完善利益分配機制、構建醫療衛生機構分工協作機制作為建立健全分級診療保障機制的具體措施[3]。三級醫院作為推行這一制度實施的關鍵，其在醫療服務過程中所扮演角色及功能定位將對制度的順利實施產生巨大影響[4]。本研究通過對山西省某三級甲等醫院對口支援的10所縣域醫療集團的527名醫護人員和578例就診病人進行問卷調研，旨在了解基層醫療機構這兩類人群對分級診療制度的認知狀況，以期為公立醫院制訂行之有效的分級診療措施提供思路。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用整群抽樣方法于2017年10月—2017年12月抽取山西省某三級甲等醫院對口支援的10所縣域醫療集團全部醫護人員、就診病人作為研究對象。

1.2 調查工具

采用自行設計的問卷對醫護人員及就診病人分級診療制度認知狀況進行調查。醫護人員認知狀況調查內容包括：是否了解分級診療制度、是否應建立分級診療、病人家屬不愿意在基層治療的原因、哪些因素會阻礙分級診療實施、提高基層服務能力的措施5方面，且病人家屬不愿意在基層治療的原因、哪些因素會阻礙分級診療實施、提高基層服務能力的措施為多選題。就診病人認知狀況調查內容包括：是否知道分級診療政策、分級診療知識獲得途徑、就醫時最關注的方面、不愿意在基層就診原因、認為看病難的主要原因5方面，且分級診療知識獲得途徑、不愿意在基層就診原因為多選題。

1.3 調查方法

問卷當場發放、當場收回，調查對象根據自身實際情況作答。共發放問卷1 200份，收回有效問卷1 105份，其中,醫護人員問卷527份，病人問卷578份。

1.4 統計學方法

調查數據經雙人錄入建庫后,運用SPSS 18.0軟件進行分析，收集數據為計數資料，故采用頻數及百分率表示，組間比較采用似然比卡方檢驗,檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 醫護人員對分級診療的認知狀況

醫護人員對分級診療的知曉情況見表1。醫護人員對分級診療的認知狀況見表2。

表1 醫護人員對分級診療的知曉情況 人(%)

表2 醫護人員對分級診療的認知狀況(n=527)

2.2 就診病人對分級診療的認知狀況

就診病人分級診療知曉情況見表3，就診病人對分級診療的認知狀況見表4。

表3 就診病人分級診療知曉情況 例(%)

表4 就診病人對分級診療的認知狀況(n=578)

3 討論

3.1 分級診療制度的認知狀況

分級診療制度的建立是優化醫藥衛生資源配置，解決群眾“看病難、看病貴”的重大戰略舉措。由于目前分級診療體制尚未健全，群眾就醫理念尚未完全轉變，部分地區雙向轉診仍停留于政策層面；同時基層醫療機構高級人才相對缺乏，無法滿足病人就醫需求等也一定程度阻礙了分級診療的有效實施。從醫護人員角度分析，基層醫療機構醫護人員對分級診療認同程度較高，80.27%的醫護人員認為應建立分級診療，不同年齡人員對分級診療態度不同(P<0.05)。分級診療有效實施需多方面聯動，提升基層醫療機構服務能力最主要措施是培養人才[5]。從就診病人角度分析，57.79%的病人知道分級診療政策，不同性別、年齡、文化程度、月收入病人分級診療知曉情況不同(P<0.05)。病人了解該知識的主要途徑為網絡、電視，其次為醫院，社區最少，且病人在選擇就醫時最關注的方面為醫療技術水平,與楊堅等[6]調查結果一致。針對看病難的問題進行調查，35.99%的病人認為看病難的主要原因是優勢資源集中在大城市，導致高級別醫院存在“一床難求”現象。

3.2 對策

結合調查結果反映的多方面問題，經德爾菲法與多名專家論證，立足三級甲等醫院，提出如下策略。

3.2.1 建立分工明確的三級醫療體系

三級甲等醫院占據人才、技術、設備優勢，病人就診擁擠現象嚴重，甚至經常出現住院病人在走廊里加床就診的現象[7]。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出各級醫院功能定位，確定三級醫院在醫療服務市場中的位置和總體形象，明確提出“三級醫院重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診”[3]。在這一大背景下，三級醫院應積極、合理借鑒英、美兩國分級診療經驗，引領構建層次清晰的三級醫療體系[8]，在致力于為急、危、重、疑難癥病人服務的同時，要積極瞄準“高、精、尖”醫學技術，積極開展臨床新技術、新業務，苦練內功，打造特色優勢，要幫助基層醫療機構培養全科人才，提升基層救治水平，最終形成完善的醫療服務體系。

3.2.2 培養群眾正確的就醫理念

培養病人良好的醫療觀和就醫習慣有利于分級診療制度實施[9]。從短期看，病人就醫習慣改變較為困難，但可通過社區宣傳、健康教育等方法構建基層醫療機構與病人間的良好關系，提高病人信任度，打破“看病找大醫院”的就診理念，為構建分級診療制度營造良好氛圍；應注意消除宣傳誤區，病人在大醫院就診時，應引導病人合理選擇就醫模式；可引入社會化治理理念,完善居民就醫與用藥行為的干預機制,改善居民就醫文化,引導并培養居民科學、合理的就醫用藥行為[10-11]。

3.2.3 主動幫扶，提升基層醫療機構服務能力

通過三級甲等醫院派駐醫生到基層醫療機構幫扶或培訓等方式，針對當地疾病譜，培養對慢性病具有預防和診治能力的基層醫務人員，全面提升基層醫療機構的慢性病醫療服務水平，幫助其扮演好“健康守門人”的角色[5]。基層醫療機構醫生在整個醫療服務體系建設中扮演著重要角色，其質量、素質直接影響整個醫療服務體系效率。受基層醫務人員和三級醫療機構醫務人員收入差別較大影響，高級別醫療人才選擇在基層醫療機構就職者較少，建議通過改革薪酬制度促進基層醫療機構人才引進，保護和激發基層醫療機構已就職醫生積極性。

3.2.4 上下聯動，推進醫聯體工作

基層醫療機構服務能力提升直接影響群眾就醫選擇，影響分級診療格局。經過多年探索，立足我省經濟、社會、醫藥衛生事業發展實際，積極推進醫聯體建設方案可行[12]。三級醫院應牽頭積極研究與部署醫聯體工作方案和流程，健全分工協作機制，優化醫療資源結構布局，促進優質資源下沉，通過建設縱向幫扶醫聯體、緊密型集團醫聯體、城市醫療集團、專科聯盟等，依據定單位、定目標、定責任、定任務、定考核、定待遇原則穩妥推進，一改以往“輸血” 功能為“造血”功能，真正提升基層醫療機構服務能力。

3.2.5 利用信息化助推分級診療

影響三級醫院下轉病人的重要因素是病人擔心離開三級醫院后,康復期無主治醫生指導,治療過程缺乏連續性[4]。目前醫療機構間缺乏雙向轉診協作、機構間信息不暢是分級診療體系形成的阻礙因素，三級醫院應加大信息化建設力度，積極完善遠程醫療信息系統，開展對口扶持、遠程會診、業務指導、雙向轉診工作，使上游醫院、下游醫院、醫生、病人4方聯動，真正達到數據、資源共享。