集束化護理在減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生的效果

黃小燕

【摘要】目的 探討集束化護理對減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生的作用。方法 回顧性分析應用洼田飲水實驗篩查出腦卒中吞咽障礙患者209例，給予集束化護理干預措施。統計吞咽障礙患者誤吸發生率、吞咽功能轉歸情況。結果 吞咽障礙患者誤吸發生率為21.8%，出院時評估吞咽功能為Ⅱ級者恢復正常115例、Ⅲ級轉為Ⅱ級者43例，Ⅳ級轉為Ⅲ級者17例；12例Ⅱ級進展為Ⅲ級、9例Ⅲ級進展為Ⅳ級，發生肺炎31例，帶胃管出院19例、死亡6例。結論 集束化護理能夠減少吞咽功能障礙患者誤吸的發生，利于患者吞咽功能的恢復。

【關鍵詞】腦卒中；誤吸；吞咽障礙；集束化護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

腦卒中患者通常存在吞咽障礙，因此其發生誤吸的風險較高，對腦卒中患者進行吞咽功能障礙篩查，及時發現吞咽障礙患者，及早給予集束化護理干預，以減少或避免腦卒中吞咽障礙患者發生誤吸是臨床工作的重要內容。現就我科篩查出的腦卒中吞咽障礙患者，給予集束化護理干預措施，避免或減少了誤吸的發生，促進吞咽功能恢復，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月～2018年5月收住院的神志清醒、能理解、配合指令動作的腦卒中患者應用洼田飲水試驗[1]進行吞咽功能障礙篩查，所有腦卒中患者均經CT或MRI檢查確診；排除意識不清、不能配合、生命體征不平穩及理解力、認知功能障礙者、帶入胃管合并肺炎者。吞咽功能篩查結果：Ⅱ級（可疑異常）127例，Ⅲ級（輕度異常）52例，Ⅳ級（中度異常）22例，V級（重度異常）8例；男149例，女60例；腦梗死179例，其中腦梗死后遺癥18例；腦栓塞9例；腦出血21例，年齡37～91歲。

1.2 方法

1.2.1 組織護士培訓，制定標準規范

培訓吞咽功能障礙相關知識、洼田飲水試驗、吞咽障礙患者護理規范，主要包括：進食的方式、改變進食方式的時機，進食的體位、食物種類的選擇、餐具選擇、喂食速度、一口量的制定；鼻飼患者的管理：鼻飼量、溫度、體位及灌注速度等；導致誤吸的因素、誤吸的定義、危險因素、預防對策等。

1.2.2 準確篩查評估，預測誤吸

入選患者均在入院8小時內完成吞咽功能障礙篩查，評估頻次為入院8h內；評定為可疑異常及異常者，于第1周及出院時復評；病情變化時評估；意識清醒留置胃管者，每日評估一次。

將吞咽障礙患者的護理質量納入護士的績效，內容包括吞咽功能的評估方法、預防誤吸措施的落實、患者及家屬預防誤吸知識宣教、康復指導、延續護理；通過對患者進行抽查和查看護士操作，提問患者和家屬對進食相關注意事項的知曉情況等評價護士的工作質量。

2 集束化護理的實施

2.1 心理護理

責任護士向患者及家屬講解腦卒中后吞咽障礙發生的原因，讓其了解治療過程及康復計劃，使其能配合進食及積極參與康復訓練，要給患者信心和鼓勵，鼓勵患者使用健手進食，既可增強其成就感，又有利于患者自我把握進食量和速度，減少誤吸的發生和依賴心理；指導家屬給予患者情感支持，讓患者能充分感受家庭關愛，提高其康復依從性。

2.2 吞咽功能障礙患者的飲食管理

根據吞咽障礙程度對患者進預見性護理干預：（1）可疑及輕度吞咽障礙患者：進行進食指導和相關知識的宣教，指導患者進食的種類、進食的體位、姿勢、確定一口量等，每次咽下食物后再進行幾次空吞咽動作，以防食物潴留，進食時間以30 min以內為宜，另外指導吞咽康復訓練；（2）中、重度吞咽障礙患者：盡早予插胃管鼻飼飲食，胃管置入深度比測量置入的長度再增加5～10 cm，以確保胃管前端的側孔完全進入胃內，減少返流；取坐位或抬高床頭45?以上健側臥位喂食，喂食前注意清理呼吸道分泌物，確認胃儲留量小于100 mL，灌注速度要慢，控制

200 mL/次以防返流，或使用營養泵勻速輸入，鼻飼后保持體位1小時，病情穩定后指導吞咽康復訓練，清醒者每日評估吞咽功能，及時發現拔出胃管的指征，本組1例帶入胃管患者，入院次日予吞咽功能評估為正常，即予拔出胃管；需外出檢查前予暫禁食或抽空胃內容物，避免在轉運過程中食物返流造成誤吸。

2.3 意識障礙患者的管理

意識障礙患者舌肌松弛，咽喉肌存在一定程度麻痹，吞咽反射和咳嗽反射減弱甚至消失，昏迷患者、機械通氣患者氣管內分泌物增多，不能自主咳出，痰液阻塞呼吸道，容易吸入而發生吸入性肺炎；因此予抬高床頭>30?并側臥位，按時扣背翻身、按需吸痰，必要時予霧化吸入。

2.4 口腔護理及誤吸的處理

對輕度吞咽障礙者，每次進食后均要以溫開水漱口清潔口腔；對留置胃管患者，口腔護理2～4次/日，合并有肺炎及張口呼吸患者，因痰痂易粘附在牙齒及舌面上，可先用軟毛刷清除痰痂，再用口靈含漱液清洗，以濕紗布覆蓋口腔；備中心吸引器，出現嗆咳無法咳出時及時吸引，本組3例因嘔吐、食物返流引起窒息予及時吸引并予氣管插管、纖支鏡灌洗后搶救成功。

2.5 吞咽障礙康復護理

對患者采取綜合的康復措施：（1）基礎訓練：主要是口咽部、顏面部肌群的主動及被動功能訓練，讓患者做鼓腮、吹氣、吸吮動作及舌肌的運動；予咽部冷刺激及讓病人進行空吞咽練習，適當進行咳嗽、深呼吸和咽部敏感度訓練。（2）攝食訓練：患者必須是意識清醒，病情穩定，有吞咽反射，即使有少量誤吸及誤咽也能通過咳嗽咳出者；進餐時環境要安靜，將注意力集中在吞咽上；病情允許者取端坐位，不能坐起者抬高床頭45?以上，偏癱患者取健側臥位進食，進食結束后體位維持30～60分鐘，防止食物反流。（3）申請康復科、針灸科醫師會診協同治療吞咽功能障礙，通過多學科的協作，才能促進患者早日康復。

2.6 延續護理

多數吞咽障礙患者需選擇在家里繼續康復治療，故家屬是患者主要的照顧者及康復訓練的督促者，在院期間教會患者、家屬掌握吞咽障礙的康復訓練方案，出院后責任護士通過電話隨訪了解康復訓練方案實施、進展情況、督促到醫院復診，予再次吞咽功能評估，修訂康復方案，有利于吞咽障礙的恢復。

3 結 果

入院時吞咽功能障礙評定為可疑異常及異常209例，發生肺炎31例，吞咽障礙患者誤吸發生率為21.8%，出院時評估吞咽功能為Ⅱ級者恢復正常115例、Ⅲ級轉為Ⅱ級者43例，Ⅳ級轉為Ⅲ級者17例；12例Ⅱ級進展為Ⅲ級、9例Ⅲ級進展為Ⅳ級，發生肺炎31例，帶胃管出院19例，死亡6例。

4 小 結

洼田飲水試驗作為腦卒中患者吞咽功能篩查、判斷誤吸危險的方法之一，預測誤吸的敏感度>70%，特異度22%～66%[2]，有較好的信度和敏感度，但仍有部分誤吸患者為隱匿性誤吸，需專業人員操作診斷。對腦卒中患者進行吞咽障礙評估本身就是一項重要的康復措施，在治療過程中動態評估吞咽障礙患者的吞咽功能，準確掌握患者的吞咽能力，使護士有計劃地采取集束化護理干預，指導和督促患者進行循序漸進的康復訓練，從安全預防、技能指導、知識宣教及社會支持多方面為患者提供最佳護理，降低誤吸發生，促進吞咽功能的恢復[3]。

參考文獻

[1] 大西幸子.攝食·吞咽困難康復實用技術[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000：43-45.

[2] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組、神經康復學組.中國卒中康復治療指南簡化版[J].中華神經科雜志，2012，45（3）：2Ol.

[3] 王延蕾.腦卒中并發吞咽障礙的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（7）：88-90.

本文編輯：趙小龍