取消藥品加成對企辦公立醫院財務收支的影響和應對措施探討

劉 楠

（西安航天總醫院，西安 710100）

一、背景介紹

2009年，中共中央、國務院會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新醫改方案正式出臺。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》第四部分第九條提出，“要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售”、“推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。”取消藥品加成成為新醫改進程中的一項重要工作。2010年，第一批公立醫院改革試點在17個城市啟動；2014年，再增加17個城市啟動第二批改革試點；2015年，明確了第三批試點城市名單，試點范圍卡達到100個城市；2017年，所有地級以上城市開始全面推行公立醫院改革。為全面落實黨中央、國務院關于“醫藥分開”改革的決策部署，陜西省物價局、陜西省衛生和計劃生育委員會、陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省財政廳聯合下發《陜西省城市公立醫院醫療服務價格改革方案》（陜價服發[2016]143號），要求陜西省內所有城市公立醫院從2017年4月1日起取消藥品加成，實行零差率銷售，同時調整和規范了醫療服務項目價格。

二、測算方法

××醫院作為西安市的一所綜合性二級甲等企業辦公立醫院，被納入本次公立醫院改革范圍內。筆者利用Excel軟件作為分析工具，通過對比分析、比率分析、趨勢分析、因素分析等方法對2017年4月1日0時至2018年4月1日0時醫院HIS系統收入數據、HIS系統工作量數據、醫療業務數據進行統計測算，在保證工作量不變的情況下，對比分析醫改前后醫院收支及其它數據的變化情況。

三、結果分析

（一）取消藥品加成對醫院收支的影響

1.對醫院收入的影響

長期以來，各大醫院的藥品收入占醫院收入的很大比重，醫院的價值水平主要體現在藥品和衛生材料的用量上，普遍存在“以藥養醫”的狀況。取消藥品加成后，藥品采購實行“兩票制”，醫院將藥品以購入價銷售給患者，壓縮了藥品銷售過程中流通環節，降低了流通費用，削減了醫院的藥品利潤空間，使藥品價格虛高的狀況得到了改善，減輕了患者的負擔。一年來，醫院因取消藥品加成導致藥品收入減少1 921萬元（見表 1）。

2.對醫院支出的影響

取消藥品加成后，醫院失去了藥品銷售差價的收入來源，而日常的各項開支項目并沒有隨之減少。醫院既要花費大量資金購入藥品又要對這些藥品庫存進行保管，再加上醫院還要對藥劑人員和其他相關科室的運行提供人員經費和日常消耗，藥品從原來為醫院帶來經營收益的載體變為了成本。另外，實施藥品零差價后，醫院藥品銷售價格與市場上零售藥店銷售價格無太大差異，在醫院購買藥品的患者可能會有一定程度的增加，藥品銷售量隨之增加，藥品銷售的費用支出不降反升，進一步加大了醫院成本負擔。

（二）取消藥品加成對藥占比影響

取消藥品加成后，醫院藥占比下降至38%左右，較上年同期均大幅降低。但如將數據還原為不取消藥品加成的數據和上年同期數據進行對比，可以看出藥占比均高出上年同期數據（見圖1）。

造成以上情況的原因有兩種可能：一是科室在控制藥占比方面并未重視，導致藥占比不降反升；二是由于取消藥品加成后，藥價降低，原本選擇在醫院外購買藥品的患者轉而選擇在醫院購買藥品，導致藥占比增加。在現行醫保、合療機構對醫院按單病種、次均費用限額結算的政策背景下，藥占比過高擠壓了醫院的利潤空間。

圖1 取消藥品加成前后藥占比變化

（三）取消藥品加成前后各類醫療項目收入變化情況

1.本次價格調整降低了大型醫用設備檢查治療及檢驗項目的價格，提高了診查、床位、護理、手術、治療及中醫等部分項目價格，更加注重了醫療技術和醫療服務方面的價值，使各項費用趨于平衡化，旨在體現醫務工作者的勞動價值，在一定程度上調動醫務工作者的工作積極性。一年來，在工作量不變的情況下，由于醫療項目價格調整，醫院影像和檢驗類收入降低894萬元，其他項目收入增長2 416萬元，本次改革醫院醫療項目收入增長了1 522萬元（見表2）。

表2 2017年4月—2018年3月改革前后醫療項目收入對比單位：萬元

2.為鼓勵醫院發揮自身優勢，根據市場需求提供個性化服務，國家放開了部分醫療項目價格，由醫療機構自主定價。醫院結合本院自身情況，申請上報了包括特需病房、正畸檢查、推拿治療等相關項目的價格，鼓勵科室在保證正常診療工作的前提下，能夠發揮優勢，積極開展此類項目，借由此類項目從一定程度上提高醫院醫療收入。從圖2可以看出，從2017年7月中醫類收入增長率大幅提高，主要原因得益于針灸理療科和中醫科開展了一部分實行市場調節價的項目。

圖2 2017年4月—2018年3月改革后醫療項目收入增減率趨勢

綜上所述，2017年4月至2018年3月執行《陜西省城市公立醫院醫療服務價格改革方案》后對醫院財務收支的影響為藥品收入減少1 921萬元，價格調整減少收入894萬元，價格調整增加收入2 416萬元，凈利潤減少399萬元。

四、問題和討論

（一）問題

1.醫療收入減少，醫院面臨資金困難

藥品加成取消后，醫院藥品收入大幅減少，同時，為滿足患者用藥需求，醫院需要不斷購入藥品以保證藥品資源充足，然而所占用的這部分資金卻無法帶來經濟收益，給醫院的正常運行帶來了很大的經濟壓力。另外，醫保、新農合等醫療保險要求醫院為患者實行“報銷直通車”制度，即時進行報銷結算，而報銷資金的回款卻存在嚴重滯后性，回款周期長、墊支資金量大，影響醫院日常資金周轉和經濟運行。

2.補助機制不到位，財政補助無法落實

由于××醫院是中央在陜單位下設的一家職工醫院，屬于企辦公立醫院，在本次醫療改革中未被納入省市財政補償范圍之內，而所在單位也沒有相關的補償機制。根據《陜西省城市公立醫院醫療服務價格改革方案》提出的“取消藥品加成所減少的合理收入，按照醫療服務價格調整補償90%，同級財政補償5%，醫院加強成本核算承擔5%的比例分擔。”本次價格調整理論上會彌補90%，但醫院實際測算結果僅彌補了79%（見圖3），通過醫療項目價格調整增加的收入不足以彌補取消藥品加成的損失。造成此情況的原因主要有幾方面：一是本次醫療項目價格調整是針對所有醫療項目，陜西省醫療服務項目共4247項，其中有升有降，醫院目前所開展的醫療服務項目有限且均為常見病項目，所以收入結構單一。二是改革政策提出針對涉及部分特殊群體的醫療服務項目價格保持不變，如血液透析患者，但是實際操作中只有三級醫療機構的收費價格未變化，西安**醫院這樣的二級醫院“血液透析”、“血液透析過濾”、“血液灌流”、“血透監測”等項目價格均較原來降低。三是特需病房價格雖然由醫院自主定價，但取消了特需病房雙人間，另外增加了病房設置的條件，所以醫院特需病房數量減少，收入也隨之降低；四是醫保、合療次均費用限制嚴格，雖然項目收費價格有所提高，但醫保次均費用的標準一直未變，合療次均費用標準增長幅度也很小，為避免次均費用超標，很多項目受到約束無法開展。

通過下圖可以看出，改革后原本應由價格調整進行補償和財政補助的那部分損失全部要由醫院自己承擔，企辦醫院面臨很大的成本壓力。

圖3 取消藥品差價補償情況

3.強行降低藥占比，可能造成過度醫療

國務院《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出的“力爭到2017年全省城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右”，此要求對醫院來說在短期實現較為困難。如圖1所示，從表面看2017年藥占比均有所下降，但按增加藥品加成后測算的結果來看，藥占比均高于上年同期數據，如果一味要求降低藥占比，可能導致醫生增開檢查、治療等項目，通過提高其他醫療服務項目收入的方式來降低藥占比，造成過度醫療的情況出現。

4.次均費用情況下降不明顯，患者負擔并未減輕

通過圖4可以看出，取消藥品加成后，患者的用藥負擔減輕了，但其他的就診費用未減少，通過測算，改革后醫院門急診人次平均收費水平、每床日平均收費水平和出院患者平均醫藥費用均高于上年，如扣除其中的藥品費用，其它費用均比上年增加，患者實際就診的負擔并未減輕。

（二）應對措施討論

圖4 2017年4月—2018年3月與上年同期次均費用對比（單位：元）

1.健立健全補償機制，減輕醫院壓力

作為國有企事業單位下設的職工醫院，現階段不僅要為本系統職工提供醫療保健服務，還為周邊居民提供醫療服務保障，承擔了一定的社會職能，但醫院經營均為自收自支、自負盈虧，不能像其他公立醫院一樣享受國家財政政策上的支持和技術支持。隨著新醫改工作的不斷推進，企業辦公立醫院始終處于不利地位，生存和可持續發展發展方面面臨嚴峻考驗。醫院除通過向上級爭取補助資金外，還應尋求多種方式，加強自主融資能力，緩解醫院資金壓力。

2.合理控制藥占比，調整優化收支結構

新醫改破除了原有的“以藥養醫”局面，醫療項目收入成為醫院收入的主要來源，在單病種和次均費用等多方面條件限制下，如果藥占比較高，必然會造成利潤的降低，不利于醫院發展。所以，要定期對收支結構進行分析，盡可能優化收支結構，降低藥占比。應通過醫院藥事管理委員會建立健全藥品使用相關制度，加強臨床用藥的指導和干預，使藥品使用合理化，同時制定量化的合理用藥考核指標，實施動態監測，將其納入績效考核中。

3.加強成本控制，完善獎懲機制

以部門經費預算、全面預算為基礎，加強科室成本核算工作，對科室的收入、成本、利潤情況做出統計分析，讓科室了解盈虧狀況，通過控制成本費用、優化成本結構，落實重點環節的成本管理與控制要求，從而科學合理的進行費用控制。將預算工作和成本核算工作有效同考核機制相掛鉤，通過獎懲方式使醫務人員認識到控制成本的重要性。

4.提高技術水平和服務質量，拓展業務范圍

醫療技術是患者最為關注的，隨著醫療體制改革不斷深入，醫院的市場化程度越來越高，為適應醫療市場的變化，實現可持續發展，醫院就必須盡快順應形勢、轉變觀念，鼓勵醫務人員不斷學習，提高醫療技術水平，不斷增強醫院的綜合競爭能力。強化醫務人員的服務意識，始終堅持“以病人為中心”，全面提升醫護人員的醫德醫風，增進醫患交流與溝通，通過發揮優勢，積極探索新業務，尋找新的業務增長點。