取消藥品加成對企辦公立醫(yī)院財務(wù)收支的影響和應(yīng)對措施探討

劉 楠

（西安航天總醫(yī)院，西安 710100）

一、背景介紹

2009年，中共中央、國務(wù)院會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新醫(yī)改方案正式出臺。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》第四部分第九條提出，“要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售”、“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。”取消藥品加成成為新醫(yī)改進(jìn)程中的一項重要工作。2010年，第一批公立醫(yī)院改革試點在17個城市啟動；2014年，再增加17個城市啟動第二批改革試點；2015年，明確了第三批試點城市名單，試點范圍卡達(dá)到100個城市；2017年，所有地級以上城市開始全面推行公立醫(yī)院改革。為全面落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于“醫(yī)藥分開”改革的決策部署，陜西省物價局、陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會、陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省財政廳聯(lián)合下發(fā)《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》（陜價服發(fā)[2016]143號），要求陜西省內(nèi)所有城市公立醫(yī)院從2017年4月1日起取消藥品加成，實行零差率銷售，同時調(diào)整和規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)項目價格。

二、測算方法

××醫(yī)院作為西安市的一所綜合性二級甲等企業(yè)辦公立醫(yī)院，被納入本次公立醫(yī)院改革范圍內(nèi)。筆者利用Excel軟件作為分析工具，通過對比分析、比率分析、趨勢分析、因素分析等方法對2017年4月1日0時至2018年4月1日0時醫(yī)院HIS系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)工作量數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計測算，在保證工作量不變的情況下，對比分析醫(yī)改前后醫(yī)院收支及其它數(shù)據(jù)的變化情況。

三、結(jié)果分析

（一）取消藥品加成對醫(yī)院收支的影響

1.對醫(yī)院收入的影響

長期以來，各大醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院收入的很大比重，醫(yī)院的價值水平主要體現(xiàn)在藥品和衛(wèi)生材料的用量上，普遍存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。取消藥品加成后，藥品采購實行“兩票制”，醫(yī)院將藥品以購入價銷售給患者，壓縮了藥品銷售過程中流通環(huán)節(jié)，降低了流通費用，削減了醫(yī)院的藥品利潤空間，使藥品價格虛高的狀況得到了改善，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。一年來，醫(yī)院因取消藥品加成導(dǎo)致藥品收入減少1 921萬元（見表 1）。

2.對醫(yī)院支出的影響

取消藥品加成后，醫(yī)院失去了藥品銷售差價的收入來源，而日常的各項開支項目并沒有隨之減少。醫(yī)院既要花費大量資金購入藥品又要對這些藥品庫存進(jìn)行保管，再加上醫(yī)院還要對藥劑人員和其他相關(guān)科室的運行提供人員經(jīng)費和日常消耗，藥品從原來為醫(yī)院帶來經(jīng)營收益的載體變?yōu)榱顺杀尽Ａ硗猓瑢嵤┧幤妨悴顑r后，醫(yī)院藥品銷售價格與市場上零售藥店銷售價格無太大差異，在醫(yī)院購買藥品的患者可能會有一定程度的增加，藥品銷售量隨之增加，藥品銷售的費用支出不降反升，進(jìn)一步加大了醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)。

（二）取消藥品加成對藥占比影響

取消藥品加成后，醫(yī)院藥占比下降至38%左右，較上年同期均大幅降低。但如將數(shù)據(jù)還原為不取消藥品加成的數(shù)據(jù)和上年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，可以看出藥占比均高出上年同期數(shù)據(jù)（見圖1）。

造成以上情況的原因有兩種可能：一是科室在控制藥占比方面并未重視，導(dǎo)致藥占比不降反升；二是由于取消藥品加成后，藥價降低，原本選擇在醫(yī)院外購買藥品的患者轉(zhuǎn)而選擇在醫(yī)院購買藥品，導(dǎo)致藥占比增加。在現(xiàn)行醫(yī)保、合療機(jī)構(gòu)對醫(yī)院按單病種、次均費用限額結(jié)算的政策背景下，藥占比過高擠壓了醫(yī)院的利潤空間。

圖1 取消藥品加成前后藥占比變化

（三）取消藥品加成前后各類醫(yī)療項目收入變化情況

1.本次價格調(diào)整降低了大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療及檢驗項目的價格，提高了診查、床位、護(hù)理、手術(shù)、治療及中醫(yī)等部分項目價格，更加注重了醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)方面的價值，使各項費用趨于平衡化，旨在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，在一定程度上調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。一年來，在工作量不變的情況下，由于醫(yī)療項目價格調(diào)整，醫(yī)院影像和檢驗類收入降低894萬元，其他項目收入增長2 416萬元，本次改革醫(yī)院醫(yī)療項目收入增長了1 522萬元（見表2）。

表2 2017年4月—2018年3月改革前后醫(yī)療項目收入對比單位：萬元

2.為鼓勵醫(yī)院發(fā)揮自身優(yōu)勢，根據(jù)市場需求提供個性化服務(wù)，國家放開了部分醫(yī)療項目價格，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價。醫(yī)院結(jié)合本院自身情況，申請上報了包括特需病房、正畸檢查、推拿治療等相關(guān)項目的價格，鼓勵科室在保證正常診療工作的前提下，能夠發(fā)揮優(yōu)勢，積極開展此類項目，借由此類項目從一定程度上提高醫(yī)院醫(yī)療收入。從圖2可以看出，從2017年7月中醫(yī)類收入增長率大幅提高，主要原因得益于針灸理療科和中醫(yī)科開展了一部分實行市場調(diào)節(jié)價的項目。

圖2 2017年4月—2018年3月改革后醫(yī)療項目收入增減率趨勢

綜上所述，2017年4月至2018年3月執(zhí)行《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》后對醫(yī)院財務(wù)收支的影響為藥品收入減少1 921萬元，價格調(diào)整減少收入894萬元，價格調(diào)整增加收入2 416萬元，凈利潤減少399萬元。

四、問題和討論

（一）問題

1.醫(yī)療收入減少，醫(yī)院面臨資金困難

藥品加成取消后，醫(yī)院藥品收入大幅減少，同時，為滿足患者用藥需求，醫(yī)院需要不斷購入藥品以保證藥品資源充足，然而所占用的這部分資金卻無法帶來經(jīng)濟(jì)收益，給醫(yī)院的正常運行帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。另外，醫(yī)保、新農(nóng)合等醫(yī)療保險要求醫(yī)院為患者實行“報銷直通車”制度，即時進(jìn)行報銷結(jié)算，而報銷資金的回款卻存在嚴(yán)重滯后性，回款周期長、墊支資金量大，影響醫(yī)院日常資金周轉(zhuǎn)和經(jīng)濟(jì)運行。

2.補(bǔ)助機(jī)制不到位，財政補(bǔ)助無法落實

由于××醫(yī)院是中央在陜單位下設(shè)的一家職工醫(yī)院，屬于企辦公立醫(yī)院，在本次醫(yī)療改革中未被納入省市財政補(bǔ)償范圍之內(nèi)，而所在單位也沒有相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制。根據(jù)《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》提出的“取消藥品加成所減少的合理收入，按照醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補(bǔ)償90%，同級財政補(bǔ)償5%，醫(yī)院加強(qiáng)成本核算承擔(dān)5%的比例分擔(dān)。”本次價格調(diào)整理論上會彌補(bǔ)90%，但醫(yī)院實際測算結(jié)果僅彌補(bǔ)了79%（見圖3），通過醫(yī)療項目價格調(diào)整增加的收入不足以彌補(bǔ)取消藥品加成的損失。造成此情況的原因主要有幾方面：一是本次醫(yī)療項目價格調(diào)整是針對所有醫(yī)療項目，陜西省醫(yī)療服務(wù)項目共4247項，其中有升有降，醫(yī)院目前所開展的醫(yī)療服務(wù)項目有限且均為常見病項目，所以收入結(jié)構(gòu)單一。二是改革政策提出針對涉及部分特殊群體的醫(yī)療服務(wù)項目價格保持不變，如血液透析患者，但是實際操作中只有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費價格未變化，西安**醫(yī)院這樣的二級醫(yī)院“血液透析”、“血液透析過濾”、“血液灌流”、“血透監(jiān)測”等項目價格均較原來降低。三是特需病房價格雖然由醫(yī)院自主定價，但取消了特需病房雙人間，另外增加了病房設(shè)置的條件，所以醫(yī)院特需病房數(shù)量減少，收入也隨之降低；四是醫(yī)保、合療次均費用限制嚴(yán)格，雖然項目收費價格有所提高，但醫(yī)保次均費用的標(biāo)準(zhǔn)一直未變，合療次均費用標(biāo)準(zhǔn)增長幅度也很小，為避免次均費用超標(biāo)，很多項目受到約束無法開展。

通過下圖可以看出，改革后原本應(yīng)由價格調(diào)整進(jìn)行補(bǔ)償和財政補(bǔ)助的那部分損失全部要由醫(yī)院自己承擔(dān)，企辦醫(yī)院面臨很大的成本壓力。

圖3 取消藥品差價補(bǔ)償情況

3.強(qiáng)行降低藥占比，可能造成過度醫(yī)療

國務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出的“力爭到2017年全省城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右”，此要求對醫(yī)院來說在短期實現(xiàn)較為困難。如圖1所示，從表面看2017年藥占比均有所下降，但按增加藥品加成后測算的結(jié)果來看，藥占比均高于上年同期數(shù)據(jù)，如果一味要求降低藥占比，可能導(dǎo)致醫(yī)生增開檢查、治療等項目，通過提高其他醫(yī)療服務(wù)項目收入的方式來降低藥占比，造成過度醫(yī)療的情況出現(xiàn)。

4.次均費用情況下降不明顯，患者負(fù)擔(dān)并未減輕

通過圖4可以看出，取消藥品加成后，患者的用藥負(fù)擔(dān)減輕了，但其他的就診費用未減少，通過測算，改革后醫(yī)院門急診人次平均收費水平、每床日平均收費水平和出院患者平均醫(yī)藥費用均高于上年，如扣除其中的藥品費用，其它費用均比上年增加，患者實際就診的負(fù)擔(dān)并未減輕。

（二）應(yīng)對措施討論

圖4 2017年4月—2018年3月與上年同期次均費用對比（單位：元）

1.健立健全補(bǔ)償機(jī)制，減輕醫(yī)院壓力

作為國有企事業(yè)單位下設(shè)的職工醫(yī)院，現(xiàn)階段不僅要為本系統(tǒng)職工提供醫(yī)療保健服務(wù)，還為周邊居民提供醫(yī)療服務(wù)保障，承擔(dān)了一定的社會職能，但醫(yī)院經(jīng)營均為自收自支、自負(fù)盈虧，不能像其他公立醫(yī)院一樣享受國家財政政策上的支持和技術(shù)支持。隨著新醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，企業(yè)辦公立醫(yī)院始終處于不利地位，生存和可持續(xù)發(fā)展發(fā)展方面面臨嚴(yán)峻考驗。醫(yī)院除通過向上級爭取補(bǔ)助資金外，還應(yīng)尋求多種方式，加強(qiáng)自主融資能力，緩解醫(yī)院資金壓力。

2.合理控制藥占比，調(diào)整優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)

新醫(yī)改破除了原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，醫(yī)療項目收入成為醫(yī)院收入的主要來源，在單病種和次均費用等多方面條件限制下，如果藥占比較高，必然會造成利潤的降低，不利于醫(yī)院發(fā)展。所以，要定期對收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，盡可能優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，降低藥占比。應(yīng)通過醫(yī)院藥事管理委員會建立健全藥品使用相關(guān)制度，加強(qiáng)臨床用藥的指導(dǎo)和干預(yù)，使藥品使用合理化，同時制定量化的合理用藥考核指標(biāo)，實施動態(tài)監(jiān)測，將其納入績效考核中。

3.加強(qiáng)成本控制，完善獎懲機(jī)制

以部門經(jīng)費預(yù)算、全面預(yù)算為基礎(chǔ)，加強(qiáng)科室成本核算工作，對科室的收入、成本、利潤情況做出統(tǒng)計分析，讓科室了解盈虧狀況，通過控制成本費用、優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，落實重點環(huán)節(jié)的成本管理與控制要求，從而科學(xué)合理的進(jìn)行費用控制。將預(yù)算工作和成本核算工作有效同考核機(jī)制相掛鉤，通過獎懲方式使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到控制成本的重要性。

4.提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，拓展業(yè)務(wù)范圍

醫(yī)療技術(shù)是患者最為關(guān)注的，隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院的市場化程度越來越高，為適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院就必須盡快順應(yīng)形勢、轉(zhuǎn)變觀念，鼓勵醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，不斷增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競爭能力。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，始終堅持“以病人為中心”，全面提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增進(jìn)醫(yī)患交流與溝通，通過發(fā)揮優(yōu)勢，積極探索新業(yè)務(wù)，尋找新的業(yè)務(wù)增長點。