醫(yī)院死亡病例的醫(yī)院感染情況調(diào)查分析

高麗萍，張亮，楊會(huì)志

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院感染辦公室，安徽 合肥 230001)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，伴隨存在的醫(yī)院感染問(wèn)題不容忽視，它不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加了經(jīng)濟(jì)支出，更為重要的是給臨床治療帶來(lái)了更多困難，給患者增加了痛苦，導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡。為了解醫(yī)院死亡病例的醫(yī)院感染情況，筆者調(diào)查研究了安徽省立醫(yī)院2014年全年的死亡病例，探討死亡病例與發(fā)生醫(yī)院感染的關(guān)系及這些死亡病例發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床制定有效的院感防控策略，從而降低醫(yī)院感染率，改善疾病預(yù)后，降低病死率。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源選取安徽省立醫(yī)院病案室統(tǒng)計(jì)的2014年全年的死亡病例，通過(guò)東華電子病例系統(tǒng)調(diào)取所有病例的相關(guān)資料。

1.2調(diào)查方法采取回顧性調(diào)查的調(diào)查方法，逐項(xiàng)閱讀患者的病程記錄、體溫、醫(yī)囑單、化驗(yàn)報(bào)告單、檢查報(bào)告單等信息，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷是否發(fā)生醫(yī)院感染。根據(jù)文獻(xiàn)提出的標(biāo)準(zhǔn)判斷醫(yī)院感染與死亡的關(guān)系，分為直接原因、促進(jìn)死亡、加重病情、無(wú)影響4個(gè)等級(jí)[1]。在Epidata軟件中建立調(diào)查表，記錄各個(gè)病例的以下信息：性別、年齡、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、是否進(jìn)行手術(shù)、是否使用植入物、是否發(fā)生醫(yī)院感染、是否發(fā)生社區(qū)感染、醫(yī)院感染與死亡的關(guān)系、感染的部位、導(dǎo)致感染的微生物、抗菌藥物的使用情況、是否有侵入性操作及其他易感因素等等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法病例信息錄入Epidata調(diào)查表中，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，錄入信息導(dǎo)入Excel表格，采用SPSS 19.0軟件對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)、多因素logistic回歸分析，多因素logistic回歸分析采用逐步向前法(納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1死亡病例一般情況安徽省立醫(yī)院2014年全年的死亡病例，共534例，其中住院時(shí)間大于48 h的423例，男性284例(67.1%)，女性139例(32.9%);年齡(66.74±22.11)歲，住院日(18.70±23.97)d。發(fā)生醫(yī)院感染108例，男性79例(73.1%)，女性29例(26.9%)；年齡(74.96±16.59)歲，住院日(33.76±39.626)d。按照醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于無(wú)明顯潛伏期的感染，規(guī)定在入院48 h后發(fā)生的感染為院內(nèi)感染。故本次研究剔除了入院48 h內(nèi)死亡的病例，研究對(duì)象為住院時(shí)間大于48 h的423例死亡病例。

2.2醫(yī)院感染與死亡的關(guān)系分布發(fā)生醫(yī)院感染的108例死亡病例中，36例為醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡，占33.3%，24例醫(yī)院感染促進(jìn)死亡，占22.2%，37例醫(yī)院感染加重病情，占34.26%，11例醫(yī)院感染與死亡無(wú)關(guān)，占10.2%。

2.3醫(yī)院感染部位分布在本次研究的423例死亡病例中，共發(fā)生醫(yī)院感染127例次，最常見(jiàn)的是下呼吸道感染，共發(fā)生92例次，占72.4%，其次是血流感染，占11.0%，以及尿路感染、器官腔隙感染、胃腸道感染等，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院感染部位分布

2.4醫(yī)院感染病原菌分布108例死亡院感病例，共分離病原菌95株，其中最常見(jiàn)的為革蘭陰性菌，非發(fā)酵菌占分離菌株數(shù)的40.0%，共38株，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌為非發(fā)酵菌中的前3位分離菌。其中共分離出真菌28株，其分離率達(dá)到了29.5%。見(jiàn)表2。

2.5醫(yī)院感染科室分布108例醫(yī)院感染死亡病例中，以干部病房、重癥監(jiān)護(hù)病房居多，干部病房39例，占36.1%，重癥監(jiān)護(hù)室(急救ICU)33例，占30.6%。見(jiàn)表3。

2.6醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析根據(jù)表4，在住院時(shí)間>48 h的423例死亡病例中，>60歲的病例的醫(yī)院感染發(fā)生率較高，其中≥80歲病例的醫(yī)院感染率達(dá)到39.06%，對(duì)此資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9，P=0.437)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明這些死亡病例的年齡對(duì)是否發(fā)生醫(yī)院感染無(wú)影響。

表3 醫(yī)院感染病例科室分布

將這423例死亡病例分成兩組，醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組，利用列聯(lián)表資料χ2檢驗(yàn)的方法分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，計(jì)算出χ2值和P值，P<0.05我們認(rèn)為兩個(gè)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)表5，經(jīng)過(guò)單因素χ2檢驗(yàn)分析，住院天數(shù)>15 d、使用抗菌藥物、抗菌藥物使用>20 d，使用導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、接受放療、使用激素、有惡性腫瘤、糖尿病、腦梗死基礎(chǔ)疾病與這類死亡病例發(fā)生院內(nèi)感染有關(guān)系(具有心血管系統(tǒng)疾病有負(fù)面影響)。將這些危險(xiǎn)因素作為回歸因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示：住院>15 d、抗菌藥物使用>20 d、接受放療、惡性腫瘤、糖尿病是發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素(表6)。

表4 不同年齡段的死亡病例的醫(yī)院感染情況分析

表6 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

調(diào)查本院2014年全年住院時(shí)間>48 h的死亡病例423例，其中發(fā)生醫(yī)院感染108例，死亡病例的醫(yī)院感染率高達(dá)25.53%，明顯高于我院同期醫(yī)院感染現(xiàn)患率橫斷面調(diào)查結(jié)果(3.92%)，但稍低于近期國(guó)內(nèi)其他相關(guān)報(bào)道顯示的死亡病例醫(yī)院感染發(fā)生率，如經(jīng)曉杰等[2]報(bào)道的為40.4%，高延新等[3]報(bào)道的為45.21%。在108例發(fā)生醫(yī)院感染的死亡病例中，與醫(yī)院感染相關(guān)的97例，占總死亡病例的18.16%，因醫(yī)院感染發(fā)生直接導(dǎo)致死亡的有36例，與劉向玲等[4]報(bào)道的數(shù)據(jù)類似。死亡病例的高醫(yī)院感染率說(shuō)明了醫(yī)院感染與死亡的密切關(guān)系，我們需積極控制醫(yī)院感染以改善患者預(yù)后。

我們的數(shù)據(jù)表明死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染最常見(jiàn)于下呼吸道感染，占72.4%，其次是血流感染，最主要發(fā)生醫(yī)院感染的科室是干部病房和重癥監(jiān)護(hù)室。根據(jù)近幾年的全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報(bào)告也顯示醫(yī)院感染的部位以下呼吸道為主，現(xiàn)患率較高的科室是綜合ICU、血液科、燒傷科、神經(jīng)外科等[5-6]。查找相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)外對(duì)于死亡病例發(fā)生醫(yī)院感染的研究很少，一項(xiàng)非洲剛果的研究結(jié)果顯示，其醫(yī)院感染率為34.5%，明顯高于國(guó)內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，手術(shù)部位感染是最常見(jiàn)感染部位，其次是肺部感染和泌尿道感染[7]，也與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果不盡相同，可能與非洲國(guó)家獨(dú)特的地理、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r有關(guān)。

表5 各因素與醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)系

呼吸道與外界相通，使得呼吸道感染患者的口腔分泌物和痰液可造成空氣環(huán)境的污染，另外人體口咽部有大量定植菌可進(jìn)入下呼吸道，當(dāng)正常患者免疫力低下時(shí)，空氣中的污染菌及自身口腔定植菌都容易造成感染。呼吸系統(tǒng)的防御功能在預(yù)防呼吸道及肺部疾病方面起到至關(guān)重要的作用。長(zhǎng)期臥床患者和昏迷患者的呼吸道清除分泌物能力減弱，容易沉積于肺底，重癥患者不能有效咳嗽及時(shí)清除呼吸道分泌物，以及誤吸均易造成下呼吸道感染。一些醫(yī)療操作如吸氧、吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)，破壞了呼吸道黏膜屏障，增加下呼吸道感染可能性[8-9]。

在2014年全年發(fā)生醫(yī)院感染的死亡病例中，分離出的細(xì)菌絕大部分是革蘭陰性菌，而其中非發(fā)酵菌占到了總數(shù)的40%。分離的非發(fā)酵菌前三位是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與王佳嫄等[10]的報(bào)道一致。另外一些文獻(xiàn)報(bào)道分離的非發(fā)酵菌首位是銅綠假單胞菌，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌[11-12]。近年來(lái)非發(fā)酵菌從住院患者的痰、血、尿等標(biāo)本的分離率日益增高，已成為重要的醫(yī)院感染致病菌，多存在天然耐藥且易產(chǎn)生獲得性耐藥，導(dǎo)致普遍存在多重耐藥情況，給臨床治療此類細(xì)菌的感染帶來(lái)很大困難。

近年來(lái)醫(yī)院內(nèi)真菌感染有上升趨勢(shì)，在院內(nèi)感染中占有非常重要的地位。本次研究的院感死亡病例中，真菌分離菌株數(shù)占總分離菌株數(shù)的29.5%。深部真菌感染患者早期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，同時(shí)由于存在診斷技術(shù)的局限性使得診斷非常困難。真菌耐藥性的增加也給深部真菌感染的治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，感染病死率高達(dá)30%～50%。所以對(duì)于深部真菌感染的處理存在“兩難”(難診斷、難治療)[13-15]。發(fā)生院內(nèi)感染的致病菌多是非發(fā)酵菌、真菌等條件致病菌，它們的難治性給院內(nèi)感染的治療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)，臨床上必須更進(jìn)一步做好院內(nèi)感染的預(yù)防工作，減少感染的發(fā)生以降低死亡率。

本次研究的發(fā)生院內(nèi)感染的死亡病例絕大部分分布于干部病房和ICU，占66.7%，其他院內(nèi)感染病例主要出現(xiàn)在腫瘤放療科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科等內(nèi)科科室。我院干部病房患者絕大部分都是老年患者、患有慢性疾病、住院時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生醫(yī)院感染。ICU患者多為重癥患者，常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，同時(shí)接受大量抗菌藥物、激素和各種侵入性操作，免疫功能差，極易發(fā)生各類醫(yī)院感染，其也是加重患者病情、導(dǎo)致死亡的重要原因[16-18]。住院時(shí)間>15 d和抗菌藥物使用時(shí)間>20 d是本次死亡病例發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院時(shí)間長(zhǎng)的病例一般病情嚴(yán)重，免疫力較低下，且接觸院內(nèi)病原菌的時(shí)間長(zhǎng)，可能更易導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)院感染。長(zhǎng)期使用抗菌藥物使機(jī)體菌群失調(diào)，機(jī)會(huì)性致病菌成為優(yōu)勢(shì)菌，易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生，耐藥菌醫(yī)院感染給臨床治療帶來(lái)很大困難。

有惡性腫瘤、糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，或者經(jīng)過(guò)放療的患者，其基礎(chǔ)免疫力低下、病情復(fù)雜且通常住院時(shí)間較長(zhǎng)，易繼發(fā)醫(yī)院感染，多因素logistics回歸分析結(jié)果提示這些因素也是本次死亡病例發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，死亡病例中發(fā)生醫(yī)院感染組的導(dǎo)尿管使用率、氣管切開(kāi)率及中心靜脈置管率均高于未發(fā)生醫(yī)院感染組，且經(jīng)χ2分析，兩個(gè)率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些侵入性操作無(wú)菌操作要求嚴(yán)格，日常醫(yī)療操作中容易帶入致病菌，且接受侵入性操作破壞了機(jī)體正常黏膜屏障、機(jī)體免疫力下降，也容易發(fā)生體內(nèi)機(jī)會(huì)性致病菌感染。

綜上所述，具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如惡性腫瘤、糖尿病，病情嚴(yán)重的病例易發(fā)生醫(yī)院感染，特別是干部病房的老年患者、重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的發(fā)生，重點(diǎn)預(yù)防下呼吸道、血流及尿路感染等。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、通過(guò)采取干預(yù)措施可以有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。因此，為做好醫(yī)院感染防控工作，醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，在臨床診療過(guò)程中需從多個(gè)方面入手，如加強(qiáng)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，積極治療基礎(chǔ)疾病，合理使用抗菌藥物，盡量縮短住院時(shí)間，嚴(yán)格把控侵入性操作的適應(yīng)證。針對(duì)重點(diǎn)科室、高危人群，采取綜合防控措施，降低醫(yī)院感染病死率。