改良早期預警評分單項在缺血性腦卒中急性期病情轉歸中的應用研究

馬美麗 王祥翔 柴湘婷 尹艷 張鈺敏 劉研

腦卒中是一種高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率的疾病, 已經成為嚴重影響公眾健康的世界性問題, 缺血性腦卒中占80%~85%［1］。在“時間就是大腦”的救治理念下, 針對腦卒中患者早期的意識及生命體征的觀察顯得迅捷而重要, 早期預警(EWS)最早由英國Morgan等提出, 并得到廣泛的認可與應用。2001年, Subbe等對其進行了改良, 形成MEWS評分。MEWS評分主要是將體溫、收縮壓、心率、呼吸頻率和意識水平常用生理指標賦予相對應分值, 根據不同的分值判定出不同級別的醫療處理干預原則［2］。本研究將MEWS評分與單項預警值結合到缺血性腦卒中早期的病情評估中, 篩選影響缺血性腦卒中急性期病情轉歸的最重要的MEWS單項, 使MEWS多項與單項形成聯合預警機制?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2017年6月~2017年12月在神經內科病房住院的571例缺血性腦卒中急性期患者作為研究對象,其中短暫性腦缺血發作(TIA)466例, 腦梗死(CI)患者105例。所有缺血性卒中患者的處理遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》［3］。571例患者中男266例, 女305例；年齡18~96歲, 平均年齡(64.8±15.4)歲。入院時患者MEWS評分為0~9分。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 資料收集 由經專門培訓的護士進行數據的收集,自制患者信息采集表, 內容包括患者的一般資料、MEWS評分測量值等。患者入院后1 h內, 護士完成心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識狀態的評估, 記錄在自制的信息采集表內。在患者入院后的第3天, 再次測量MEWS評分值, 并記錄在信息表內, 記錄患者第3天的病情轉歸, 包括治愈、好轉、穩定、轉科、惡化和死亡等6種情況。按照病情轉歸分為好轉組與惡化組, 好轉組包括治愈、好轉以及穩定的患者, 惡化組包括轉科、惡化以及死亡的患者。

1. 2. 2 MEWS評分系統 MEWS 評分應用意識、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫5項生理指標為參數, 每個參數0~3分,總分15分。MEWS分值越高, 提示病情越重, 必須及時給予相應的處理措施［2］。

1. 3 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料進行Kolmogorov-Smirnow正態性檢驗,符合正態分布者以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；不符合正態分布者采用秩和檢驗。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；以篩選出來差異具有統計學意義的MEWS分項為自變量, 以病情是否加重為因變量, 進行Logistic回歸分析, 篩選出影響缺血性卒中急性期病情轉歸的MEWS分項。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 病情轉歸 571例患者第3天病情轉歸：好轉491例,惡化80例。

2. 2 單因素分析 好轉組賦值為0, 惡化組賦值為1, 在普通病房生命體征允許的范圍內, 兩組意識、體溫、心率、收縮壓比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。簡表1。

2. 3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示：意識、心率、收縮壓是腦卒中病情轉歸的獨立影響因素(P＜0.05)。見表 2。

表2 病情轉歸多因素Logistic分析

3 討論

3. 1 意識、心率和血壓是單項預警因素 腦梗死和TIA是最常見的缺血性腦血管病類型, 我國腦卒中亞型中近70%的患者為缺血性腦卒中, 復發率高達17.7%, 有效的二級預防是減少復發和死亡的重要手段。本研究證明意識、心率和血壓是缺血性卒中病情轉歸的單項預警因素。

3. 2 意識障礙是超早期的單項預警因素 在意識障礙的卒中患者中, 國際通用Glasgow昏迷評定量表(3~15分)能夠預測卒中進展或復發, >8分恢復機會加大, <7分預后較差,3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險。多中心卒中登記研究證實, 4%~38%的腦卒中經歷了意識障礙甚至昏迷, 13%的腦卒中患者經歷了意識模糊和譫妄；腦卒中早期意識障礙的獨立危險因素包括年齡、卒中嚴重程度以及梗死體積, 需根據意識障礙與患者家屬實施有效溝通并采取超早期干預措施。

3. 3 心率異常是超早期的單項預警因素 心房顫動的重要并發癥是心源性腦栓塞。心房顫動患者口服華法林抗凝治療能使腦卒中發生風險下降>60%。心房顫動是缺血性卒中最重要的獨立危險因素之一, 而且陣發性心房顫動與永久性心房顫動導致卒中的風險基本相似。心率增快是高血壓患者心血管事件的重要預測和預后不良的標志, 對于高血壓患者, 心率>80次/min即應啟動干預治療, 靶心率應設為60~75次 /min。

3. 4 高血壓是超早期的單項預警因素 血壓和腦卒中風險的關系是連續、分級、一致、獨立、可預測的, 而且病因學上有顯著性；血壓越高, 腦卒中風險越高。高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險因素。在近期發生過缺血性腦卒中的患者中, 高血壓的診斷率高達70%［4］。

3. 5 體溫、呼吸頻率未發現是住院第3天病情轉歸的影響因素 既往研究證實, 入院時較高的呼吸頻率(P＜0.05)以及較低的氧飽和度(P＜0.05)可能與急性缺血性卒中的住院期間死亡率有關。本研究納入的患者以收住普通病房短時間內病情相對穩定的患者為主, 存在嚴重呼吸頻率異常的患者已收住重癥加強護理病房(ICU), 再者神經科病情危重的卒中患者呼吸異常更多以節律紊亂為主, 例如潮式、長吸式、叢集式或共濟失調式呼吸等, 難以用呼吸頻率衡量。同時, 卒中的亞低溫腦保護療法在部分小樣本的研究中的療效得到證實,本研究亦未發現體溫是3 d病情轉歸的影響因素, 與既往研究較一致。

3. 6 MEWS評分與單項實施聯合超早預警 MEWS評分能夠早期鑒別潛在的危急重癥患者, 有效避免延誤潛在危重患者的病情, 以不斷提高護理風險預防與控制能力, 并密切醫護合作, 提高患者搶救成功率, 提升患者滿意度。本研究實現MEWS評分與單項聯合早期預警的機制, 使病情觀察更為迅捷與準確, 患者更安全；缺血性腦卒中亞型的病情轉歸與MEWS單項變化的關系作為下一步研究方向。

綜上所述, MEWS評分單項中, 意識水平、血壓、心率是腦卒中第3天病情轉歸的獨立影響因素, 能夠為病情觀察提供更為迅捷的方式, 尤其在獲取MEWS預警前超早期通過單項預警, 甄別患者的潛在風險, 超早期進行干預, 使單項預警與MEWS多項預警形成聯合預警機制, 更好的保證患者的安全。