內分泌治療絕經乳腺癌患者骨關節疼痛及其相關影響因素分析

于新穎 文翠菊 孫紅娟 何英劍

芳香化酶抑制劑(AI)所致骨關節疼痛已成為困擾接受AI治療乳腺癌患者的一重大問題。據Boonstra等［1］的研究報道, 骨關節疼痛在接受AI治療的乳腺癌患者中的發生率高達74%。骨關節疼痛常呈對稱分布, 常被累及的關節有手腕關節、手指關節及膝關節等。部分服藥患者因無法忍受此癥狀而自行停藥的發生率可達20%, 意味著這部分患者將無法從AI治療中獲益。有效識別出現這一癥狀的高風險人群,給予早期干預, 提高服藥依從性就顯得非常有意義。國外已有大量研究, 探究此癥狀出現的相關危險因素［2］。國內董欣悅［3］僅從疾病相關資料等方面做了相關研究探討。研究證實骨關節疼痛的相關危險因素是多方面的。本文旨在綜合考慮患者多方面因素, 以期篩選出骨關節疼痛相關危險因素,為開展有效臨床干預提供準確目標人群。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月~2015年12月北京市某腫瘤醫院乳腺中心門診收治的204例隨訪期絕經乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：①經病理檢查確診為Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者；②化療、手術、放療等治療均已結束的患者；③正接受AI(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)治療的患者；④確定已絕經乳腺癌患者；⑤神志清醒、無認知功能及溝通障礙,可主動配合者；⑥愿意參加本研究者。排除標準：①合并其他腫瘤病史者；②確診時即確定復發轉移乳腺癌患者；③合并類風濕性關節炎及其他嚴重骨關節疾病患者。

1. 2 方法 本研究采用橫斷面研究設計。采用問卷調查法和查閱病歷法收集資料。

1. 2. 1 一般人口及社會學資料 主要包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫療費支付方式、醫療費負擔、宗教信仰、自理程度、體質量指數(BMI)等。

1. 2. 2 疾病及治療相關資料 主要包括疾病診斷、腫瘤TNM分期(T代表原發腫瘤的范圍、N代表淋巴結轉移的存在與否及范圍、M代表遠處轉移的存在與否)、有無化療史、有無紫杉醇化療史、術式、有無放療史、服用AI種類、合并癥、有無既往骨折病史、療程、絕經年齡(歲)、服用AI的時間(月)、自絕經至開始服用AI的時間(月)等。

1. 2. 3 骨關節疼痛測評工具 骨關節疼痛的測評選用了數字疼痛強度量表(NRS), 又稱11點數字評分法［4］。用0~10分描述疼痛強度, 0分為“無痛”, 1~3分為“輕度疼痛”, 4~6分為“中度疼痛”, 7~9分為“重度疼痛”, 10分為“劇痛”。NRS易于患者理解和表達, 方便記錄, 是一種簡單有效和最常用的評價方法。

1. 2. 4 心理癥狀測評工具 有研究提示患者心理狀態與患者的骨關節癥狀存在關聯。本研究對于患者心理狀態的測評,選用了綜合性醫院焦慮抑郁量表(HAD)。此量表包括兩部分：即焦慮亞量表和抑郁亞量表, 分別有7個條目, 合計共14條。每條分4級(0、1、2、3分)計分, 亞量表分：0~7分為無表現,8~10分屬可疑, 11~21分屬有反應, 在篩選時, 可以8分為起點, 即可疑及有反應者, 均屬陽性。此量表已是較成熟量表,具有較好的信效度。本研究中, 焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’s α分別為0.861、0.853, 具有較好的內部一致性。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；多因素分析應用Logistic回歸模型。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般人口及社會學資料 204例患者均收集到完整資料, 問卷回收率100%。其中, 調查對象均為女性；年齡24~82歲, 平均年齡(61.27±6.91)歲。居住地：北京162例(79.4%),非北京居民42例(20.6%)；婚姻狀況：有配偶187例(91.7%),無配偶17例(8.3%)；文化程度：高中及以下137例(67.2%),高中以上67例(32.8%)；工作狀況：非在職182例(89.2%),在職22例(10.8%)；醫療費支付：醫保162例(79.4%), 其他42例(20.6%)；無宗教信仰195例(95.6%), 宗教信仰9例(4.4%)；自理狀況：能自理183例(89.7%), 非自理21例(10.3%)；BMI狀況：消瘦1例(0.5%), 正常78例(38.2%), 超重81例(39.7%), 肥胖 44例 (21.6%)。

2. 2 疾病及治療相關資料 204例患者中, 絕經年齡23~58歲, 平均絕經年齡(48.71±5.38)歲；服用AI的時間5~170個月, 平均服用AI的時間(38.31±24.72)個月；自絕經至開始服用AI的時間0~377個月, 自絕經至開始服用AI的時間平均(111.63±93.44)個月；療程0~10 d, 平均療程(2.63±3.13)d；左乳癌102例(50.0%), 右乳癌97例(47.5%), 雙乳癌5例(2.5%)；TNM分期Ⅰ期27例(13.2%), Ⅱ期165例(80.9%),Ⅲ期12例(5.9%)；內分泌治療前化療94例(46.1%), 未化療110例(53.9%)；紫杉醇化療58例(28.4%), 未使用紫杉醇化療146例(71.6%)；手術方式保留乳房65例(31.9%), 單純切除術66例(32.4%), 改良根治術70例(34.3%), 成型術3例(1.5%)；接受放射治療83例(40.7%), 未放療121例(59.3%)；服用AI的種類有阿那曲唑155例(76.0%), 來曲唑29例(14.2%), 依西美坦20例(9.8%)；合并癥：無合并癥104例(51.0%), 1個合并癥67例(32.8%), 2個合并癥27例(13.2%),3個合并癥6例(2.9%)；既往有骨折病史28例(13.7%), 無骨折病史176例(86.3%)。

2. 3 骨關節疼痛發生狀況 204例患者中, 發生骨關節疼痛154例(75.5%), 未發生骨關節疼痛50例(24.5%)。其中, 輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分別是45例(29.2%)、66例(42.9%)、43例 (27.9%)。

2. 4 骨關節疼痛相關影響因素的單因素分析 骨關節疼痛患者與無骨關節疼痛患者的年齡、自理狀況、既往骨折病史、焦慮比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 5 骨關節疼痛相關影響因素的多因素分析 年齡≥65歲、既往骨折病史及焦慮呈陽性反應是芳香化酶抑制劑治療乳腺癌患者出現骨關節疼痛的相關危險因素。見表2。

表1 骨關節疼痛相關危險因素的單因素分析(n)

表2 骨關節疼痛相關危險因素的多因素分析

3 討論

3. 1 骨關節疼痛的重要性 204例患者中, 出現骨關節疼痛154例(75.5%)。高于其他相關研究, 可能與測評時選擇的疼痛測評工具不一致、研究設計方法不同及收集資料方法不同等因素有關［5］。本組患者中, 大多數患者的骨關節疼痛程度呈中度, 高達42.9%, 其中, 重度疼痛27.9%。說明AI治療所致的骨關節疼痛不僅發生率較高, 而且較重, 需醫護人員給予高度關注。

3. 2 骨關節疼痛的風險 本研究中, 既往骨折病史是服用AI治療乳腺癌患者出現骨關節疼痛的危險因素之一(OR=5.238, P＜0.05)。提示服用AI之前的骨骼健康狀態與服用AI之后患者是否出現骨關節疼痛這一癥狀有很大關系。提示骨密度低、存在骨質疏松的乳腺癌患者, 可增加其出現骨關節癥狀的風險。鑒于AI的適用人群均為絕經乳腺癌患者,骨骼相關合并癥的發生率在這個群體是較為常見。依據本研究結果, 乳腺癌患者在開始接受AI治療前, 有必要對可影響骨健康的相關危險因素, 如家族史、年齡、生活方式, 尤其是骨折病史進行充分的評估。

本研究中, 焦慮狀態可使患者出現骨關節疼痛的風險增加(OR=3.051, P＜0.05)。本研究結果與Lopez等［6］的研究結果相一致, 其研究中指出：骨關節疼痛組患者的焦慮水平高于無疼痛組患者, 骨關節疼痛程度與焦慮水平呈正相關(r=0.322, P＜0.05)。Laroche等［2］亦提出患者高焦慮水平是患者出現骨關節疼痛的相關危險因素(OR=1.34, P＜0.05)。提示在患者服用AI治療期間, 有必要對患者的焦慮狀態進行監測, 并且對焦慮水平較高的患者進行有效干預, 將有助于改善患者的骨關節疼痛癥狀。

本研究中, 年齡(≥65歲)是患者出現骨關節疼痛的相關危險因素 (OR=2.152, P＜0.05)。這與 Moscetti等［7］研究所得結果相一致(OR=2.65, P＜0.05)。年齡之所以成為相關危險因素之一, 可能與骨關節疼痛的發生機制有關系。大量研究試圖從雌激素剝奪、抗傷害效應、自身免疫反應等方面解釋骨關節疼痛, 絕經的狀態及AI對雌激素水平的抑制所致的雌激素缺乏, 均可致患者出現骨關節疼痛［8-10］。表明在接受AI治療的患者中, 老年人群是值得注意的群體。

綜上所述, 既往骨折病史、焦慮陽性、年齡≥65歲均是接受AI治療乳腺癌患者出現骨關節疼痛的相關危險因素。明確危險人群特征, 將之用于臨床實踐中, 在AI治療前有效篩選易出現骨關節疼痛的高危人群。通過有效篩選高危人群,且進行有針對性的管理, 提高接受AI治療乳腺癌群體的服藥依從性, 改善患者的總生存質量, 將是未來研究的方向。